Evaluación del uso de sedación y analgesia en niños con asistencia ventilatoria mecánica

AUTOR: Fernando Jimenez Guaicha


CITA: Telechea H, Idiarte L , Pardo L , Mondada S , Silva A , Silveira L , Tucuna D , Margalef M, Menchaca A. Evaluación del uso de sedación y analgesia en niños con asistencia ventilatoria mecánica. Arch Pediatr Urug 2019; 90(1):6-11. Doi: 10.31134/AP.90.1.2


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RESUMEN

Introducción: Los objetivos de la sedoanalgesia en el niño críticamente enfermo son aliviar el dolor y la ansiedad para permitir la implementación de las medidas invasivas para una adecuada asistencia. Sin embargo, la sedación y analgesia farmacológicas no están exentas de riesgos. La titulación de la dosis apropiada para una adecuada sedación y analgesia en pediatría suele ser dificultosa debido al amplio rango de edades y las distintas etapas madurativas del neurodesarrollo. Los analgésicos y sedantes más utilizados son los opioides y las benzodiacepinas (BZD). Tanto el sedante como el analgésico ideal sería aquel que proporcione un nivel óptimo de sedación y analgesia, con baja incidencia de efectos adversos, sin efectos acumulativos ni riesgo de generar dependencia física.

Metodología: estudio observacional descriptivo y prospectivo realizado entre los meses de mayo a setiembre de 2017. Se incluyeron pacientes ingresados a UCIN que requirieron AVM y sedoanalgesia o mioparalización. Se registraron las siguientes variables: sexo, edad, peso, diagnóstico al ingreso. En relación con la sedación y analgesia se registraron dosis indicadas y recibidas de cada fármaco y las dosis acumulativas. Se las comparó con un estudio realizado en 2012 en UCIN.

Resultado: se incluyeron 37 pacientes. El promedio de días de AVM fue de 3,7. La causa más frecuente de AVM fue patología respiratoria (n=34). Se observó discordancia entre dosis indicada y dosis recibida tanto de opiáceos, benzodiacepinas y paralizantes musculares, pero en menor medida que lo registrado en el año 2012. Las dosis acumulativas de midazolam, fentanyl y atracurio disminuyeron respecto al año 2012.

Discusión – Conclusión: La sedación, analgesia y la paralización son intervenciones necesarias para el adecuado manejo de los niños que se encuentran en AVM. En el año 2012 se realizó una primera experiencia de cuantificar el uso de BZD, opioides y paralizantes musculares. De los resultados de mayor trascendencia en dicha oportunidad, se destacaron las dosis elevadas de midazolam y fentanyl y la falta de uso de escalas para valorar el nivel de sedación y analgesia en niños que se encontraban en AVM. Se observó una disminución de las dosis promedio utilizadas de cada fármaco, de la duración de la AVM y una menor incidencia de síndrome de abstinencia.

Comentarios:

Evidencia actual sobre el problema del estudio

  • Rivera D et al. (2018).-Fallar en el manejo de la VA pediátrica tiene consecuencias fatales, toda vez que el niño entra en hipoxemia rápidamente, responde a este estado con bradicardia y en segundos presenta parada cardiaca con su consecuente lesión cerebral o muerte.
  • Palacios A et al. (2018).- Todos los anestésicos y sedantes utilizados habitualmente se unen al receptor GABA (ácido gamma-amino-butírico) o al receptor NMDA (N-metilD-aspartato -subtipo del receptor de glutamato) para producir su efecto. Los que se unen al receptor GABA incluyen anestésicos volátiles, propofol, benzodiacepinas, barbitúricos, etomidato e hidrato de cloral. Los que se unen al receptor NMDA son el óxido nitroso y la ketamina. Debido a su mecanismo de acción, y a su interacción y efecto sobre la neurotransmisión normal es plausible considerar que estos agentes puedan tener efecto sobre la neuroapoptosis y la sinaptogénesis en el cerebro inmaduro que se encuentra en rápido desarrollo.

Principales problemas relacionados al estudio

Si bien en el presente estudio no se analizó el uso de escalas, es probable que en los resultados observados influya el mayor uso de escalas estandarizadas para determinar el nivel de sedación óptima en niños que se encuentran en AVM.

Análisis final y conclusiones       

El uso de bolos es una práctica desaconsejada que determina dosis acumulativas mayores a las previstas, que pueden asociarse con sobresedación y consecuentemente prolongación de la AVM y mayor riesgo de síndrome de abstinencia.

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