EVALUACION Y MANEJO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP. REVISION SISTEMATICA.

Ávila-Alzate JA, y cols

Medicine 2020; 99:5(e18502). DOI: 10.1097/MD.0000000000018502

.La sedoanalgesia es una parte esencial en el tratamiento del paciente crítico en la UCIP, teniendo como objetivo: evitar el stress y otros efectos psicológicos negativos, así como el sufrimiento físico asociado a procedimientos invasivos; prevenir el retiro accidental de catéteres y la extubación no programada; y procurar la adaptación del paciente al ventilador.

.Es difícil alcanzar una óptima sedación y analgesia en niños, siendo frecuente una discordancia entre el requerimiento del paciente y la sedoanalgesia brindada (supra o infra). Esto se relaciona con mayor tiempo de hospitalización, prolongación de la VM, incremento de la morbilidad y la mortalidad, inadecuado manejo del dolor, mayor riesgo de infecciones nosocomiales, y la aparición del síndrome de abstinencia, entre otros.

.Los fármacos más usados en la UCIP, para sedación y analgesia, son opioides y benzodiazepinas. Ambos brindan beneficios evidentes, pero además generan tolerancia y dependencia física con requerimiento de mayores dosis e infusiones prolongadas para mantener el efecto deseado y evitar el síndrome de abstinencia.

.El síndrome de abstinencia iatrogénico (IWS) aparece luego de retirar o disminuir drogas psicoactivas administradas por tiempo prolongado ó a dosis altas. Su incidencia en UCIP es altamente variable (50% con uso de infusiones por más de 24 horas, hasta 80-100% cuando el tratamiento excede los 5 días).

.Los signos y síntomas más comunes son: respiratorios (taquipnea), gastrointestinales (nausea, vómitos, diarrea), del sistema nervioso (sudoración, taquicardia, midriasis), y motores (tremores, movimientos anormales, hiperreflexia, hipertonía).

.La abstinencia por opioides origina mayores desórdenes superficiales del movimiento y manifestaciones gastrointestinales, comparado a la abstinencia por benzodiazepinas.

.El riesgo es mayor con el uso de opioides sintéticos y/o de vida media corta; las dosis acumulativas (Midazolam ≥40- 60 mg/kg, Fentanilo ≥0.48- 1.5 mg/kg, Sufentanilo ≥95.61 mg/kg/hour, Propofol ≥4 mg/kg/hour); infusiones contínuas de sedoanalgesia por periodos mayores a 3- 5 días; uso simultáneo de relajantes musculares (RNM); e interrupción súbita de la sedoanalgesia. En niños, a menor edad es mayor la vulnerabilidad al IWS. Condiciones neurológicas (injuria cerebral, isquemia) y déficits (cognitivo, funcional) condicionan mayor riesgo de IWS. Asimismo, incrementan la incidencia de IWS: la ausencia de un equipo interdisciplinario, poco entrenamiento y experiencia profesional, y la escasez de protocolos de sedación.

.IWS usualmente es subdiagnosticado y subtratado, ya que sus signos y síntomas son cambiantes y pueden ser confundidos con otras condiciones más frecuentes en el niño crítico. No existe gold- estándar para el diagnóstico. No identificar IWS en forma precoz y correcta afecta el bienestar físico y psicológico del paciente, y encarece la atención.

.Hay escalas validadas para evaluar neonatos: score de Finnegan, NWS (neonatal withdrawal score).

.En este revisión, se mencionan 3 escalas validadas y de utilidad predictiva y diagnóstica en niños: WAT-1, SOS, y OBWS.

.Los estudios recientes proponen estrategias de prevención y tratamiento del IWS, tales como: interrupción diaria de la sedación, reducción gradual de la sedoanalgesia, disminución de dosis de analgésicos, administración de alfa-2 agonistas, ó la transición a barbitúricos de vida media larga, entre otras.

.En IWS por administración prolongada de hipnóticos y opiáceos en UCIP, la Clonidina ha demostrado ser efectiva para prevenir, paliar, y disminuir la intensidad de los síntomas (especialmente relacionados a la activación simpática). Puede causar hipertensión de rebote (efecto adverso infrecuente). La clonidina tiene su mayor utilidad profiláctica de IWS en las primeras 24 horas después de retirada la sedación, especialmente en niños con insuficiencia respiratoria.

.La Metadona (enteral y parenteral) reduce el riesgo de IWS ocasionado por opioides, facilitando su discontinuación y aliviando las manifestaciones, con efectos secundarios escasos.

.La Dexmedetomidina es efectiva en controlar las manifestaciones del IWS, permitiendo el retiro de los analgésicos, sin alterar la hemodinámica.

.Finalmente, Fenobarbital es eficiente en reducir la intensidad de los síntomas de IWS resistentes a otras terapias (dexmedetomidina, clonidina, metadona).

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https://drive.google.com/file/d/1rjM-apUlu-gN6T59TfHmhwGQW8c5oOSP/view?usp=sharing

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