Factores de riesgo asociados al deterioro clínico en el traslado de recién nacidos

Autora:  LEO. Sandra Paola Araceli Rubio Castro


Cita: G. Gustavo., et al. Factores de riesgo asociados a deterioro clínico en el traslado de recién nacidos enfermos. Arch Argent pediatr. 2012.110(4):69-138. file:///C:/Users/incog/OneDrive/Escritorio/traslado.pdf.(1)


Resumen del artículo.

  • Introducción.

El traslado neonatal adecuado es un componente clave del cuidado del recién nacido (RN) enfermo que requiere derivación a centros de mayor complejidad. Cuando un RN es derivado, el traslado puede interferir con diferentes aspectos de su homeostasis, como la regulación térmica, la estabilidad metabólica e hidroelectrolítica y el estado cardiorrespiratorio, entre otros. Este impacto puede ocasionar deterioro clínico, especialmente cuando el nivel de monitorización y/o tratamientos no es asegurado con la misma calidad y continuidad que el administrado en la internación.

  • Métodos

Se trata de un estudio analítico observacional de cohorte prospectiva. Se incluyeron todos los pacientes aceptados en la UCIN del Hospital Garrahan y trasladados desde diferentes instituciones. La selección de la muestra fue consecutiva; se excluyeron los RN que ingresaron sin solicitud de derivación o por demanda espontánea desde la emergencia y aquellos con malformaciones o enfermedades incompatibles con la vida.

Se recolectaron las siguientes variables de estudio: peso al nacer, edad gestacional (EG) al nacer, sexo, vía de parto, Apgar (al minuto y los 5 minutos), edad al momento del traslado (días de vida) y presencia de diagnóstico prenatal (definida como la presencia de malformación con o enfermedad congénita durante el embarazo.

Adicionalmente se consignó para cada derivación: distancia del traslado en kilómetros según tres categorías ordinales (<60 km, 60-300 km, >300 km).

Adicionalmente se consignó el uso de incubadora, bomba de infusión, accesos vasculares y tipo de monitoreo (frecuencia cardíaca, saturometría, tensión arterial). La variable dependiente o resultado medido para este estudio fue, en forma primaria, el deterioro clínico (DC) o pérdida de la estabilidad del RN durante el traslado.

  • Resultados. 

Ingresaron al estudio 160 pacientes trasladados que cumplieron con los criterios de elegibilidad.  En todos los casos, los traslados se efectuaron por vía terrestre y en el 85% el paciente fue asistido por un médico neonatólogo durante esta etapa. 

En la población de estudio, el riesgo según pre trasladó se distribuyó de la siguiente manera: 62 RN (39%) con puntaje bajo (0-10), 25 RN (16%) con puntaje moderado (11-20), 11 RN (7%) con puntaje alto (21-30) y 62 RN (39%) con valor muy elevado (>30).

De los 160 pacientes que ingresaron al estudio fallecieron 28 (17,5%), 12 de ellos antes del 7° día de ingreso. La mortalidad fue mayor en el grupo con DC (24%) respecto del sin DC (9%) (OR 3,34; IC 95% 1,27-8,78) y esta asociación se mantuvo luego de considerar la gravedad del RN (ORA 3; IC 95% 1,2-8,3); la relación con la muerte antes del 7º día de ingreso no alcanzó significación estadística (OR 4,1; IC 95% 0,9-19) en la categoría de riesgo alto con menor número de casos, el valor de p fue 0,051 y, por lo tanto, no alcanzó la significancia estadística.

En el 57% de las derivaciones (91/160 RN) se observó DC (TRIPS al ingreso de la UCIN mayor al medido pretraslado). Cuando analizamos cuáles fueron los componentes del puntaje más afectados en los 91 niños con DC, observamos que las pérdidas de estabilidad térmica y respiratoria fueron las que con más frecuencia sufrieron desestabilización.

El uso de incubadora, bomba de infusión y oximetría de pulso fue casi constante (98%), sólo 4 RN tuvieron control de tensión arterial durante el traslado. El 46% (73 RN) presentó hipotermia al ingreso a la unidad y el 20% (32 RN) tuvo glucemia fuera del intervalo aceptado como normal. En relación a los accesos vasculares, 77 RN (48%) tenían colocado un acceso vascular periférico; en 25 correspondió a un acceso percutáneo, en 10 a un catéter en los vasos umbilicales y el resto a periféricos; sin embargo, un 12% de ellos no estaba permeable al ingreso.

Cuando se analizaron los factores que se asociaron con mayor frecuencia al DC durante el traslado, no pudimos encontrar diferencias en ninguna de las variables de estudio; es decir, que ni la edad gestacional, el peso o la edad del RN, la gravedad del paciente, los requerimientos de tratamientos o la distancia de traslado se asociaron con mayor frecuencia al DC.

El 31% de los RN (49) mostró inestabilidad al ingreso y requirió SCRI (ARM y/o FIO2 mayor del 50% o administración de inotrópicos o incremento de la dosis mayor del 50% al ingreso en la primera hora de ingresado); esta necesidad se asoció con el DC durante el traslado.

  • Análisis final y conclusiones

Resulta importante optimizar el cuidado neonatal durante el traslado, aun en los aspectos más sencillos, pero fundamentales, como la adecuada termorregulación y el manejo de la glucemia. El uso de herramientas o puntaje que miden sistemáticamente la calidad del traslado permite auditar y optimizar las condiciones de cuidado, lo cual favorece la seguridad y la eficiencia del cuidado neonatal.

Los datos de nuestro estudio mostraron que un alto porcentaje de neonatos derivados sufren, en forma independiente de su condición clínica, deterioro durante el traslado y que dicho deterioro ocasiona mayor riesgo de mortalidad posterior.

Comentarios

  • Evidencia actual sobre el problema de estudio.

El transporte ideal del recién nacido es el que se realiza in utero. Desafortunadamente, no todos los problemas pueden detectarse a tiempo para el traslado materno y hasta un 30-50% de ellos pueden presentarse durante el parto o en el periodo neonatal inmediato. Por ello es necesario disponer de conocimientos y medios para la reanimación y la estabilización del recién nacido en el momento del parto y de un sistema de transporte neonatal. (2) Se debe de tener el equipo multidisciplinario capacitado y equipo biomédico adecuado para realizar el traslado, todo esto se debe de tener listo para atender cualquier situación que se pudiera presentar de manera repentina.

En catorce estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos se evaluó la estabilidad fisiológica durante el transporte y se identificaron los factores de riesgo asociados al deterioro clínico y la mortalidad o los desenlaces diferenciales. En once de ellos se identificó la hipotermia como un factor fuertemente asociado a deterioro o mortalidad (Buch, 2012; Goldsmit, 2012; Lucas da Silva, 2012; Mathur, 2005; Mathur, 2007; Sehgal, 2001; Silveira, 2003; Singh, 1996; Vieira, 2011a,b,c). (3)  La hipertermia no necesita de un cuidado profundo o invasivo por lo cual se puede prevenir manteniendo la temperatura del entorno del recién nacido en óptimas condiciones, así como la utilización de incubadora o cuna térmica para mantener la temperatura corporal adecuada del recién nacido.

  • Principales problemas relacionados al problema de estudio.

Uno de los principales problemas que los autores identifican es que es imposible afirmar si el deterioro es secundario a la evolución propia de la enfermedad que motiva el traslado o está relacionado con la calidad del cuidado neonatal durante él traslado.

  • Análisis final y conclusiones.

El traslado del paciente realizado adecuadamente es la clave para mantener la estabilidad clínica del recién nacido. Un traslado puede ser previsto con anterioridad, de acuerdo si es un embarazo de alto riesgo, sin embargo muchas veces a pesar de ser un embarazo de bajo riesgo puede existir alguna complicación con el recién nacido que amerite un traslado de último momento, por lo cual es importante que se cuente en toda unidad médica con un grupo multidisciplinario capacitado especialmente para el traslado del paciente neonato con algún problema, así como equipo y mobiliario adecuado y completo para realizar esta actividad ya sea dentro del mismo hospital u otra estancia médica

El cuidado brindado al paciente durante este periodo es de suma importancia ya que de ello dependerá la respuesta del paciente. Una sola condición del traslado que se descuide puede tener repercusiones en la estabilidad del recién nacido e incluso la mortalidad, abra pacientes que requieran condiciones especiales sobre todo si se trata de algún paciente con alguna patología específica, sin embargo se puede contar con una guía a seguir para el traslado del paciente y realizar el proceso de manera eficaz.

Referencias bibliográficas.

  1. G. Gustavo., et al. Factores de riesgo asociados a deterioro clínico en el traslado de recién nacidos enfermos. Arch Argent pediatr. 2012.110(4):69-138. file:///C:/Users/incog/OneDrive/Escritorio/traslado.pdf.(1)
  2. J. Moreno., et al. Recomendaciones sobre trasporte neonatal. Anales de pediatría. España. 2012.12.005. https://www.analesdepediatria.org/es-recomendaciones-sobre-transporte-neonatal-articulo-S1695403313000027.
  3. Trasporte neonatal en el entorno de los países en desarrollo: revisión sistémica. Organización panamericana de la salud. Montevideo 2016. file:///C:/Users/incog/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/TempState/Downloads/CLAP1605%20(1).pdf

Categorías:Articulos

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