Factores de riesgo para fracaso en la extubación en la unidad de cuidados intensivos.

AUTOR: E.U Maribel Garrido Acuña


CITA: Cruz A, et, al. Factores de riesgo para fracaso en la extubación en la unidad de cuidados intensivos. Rev. Brasileira terapia intensiva. 2018; 30 (3): 294-300 DOI:http://dx.doi.org/10.5935/0103-507x.20180046 


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RESUMEN

Introducción: Los pacientes pediátricos conectados a ventilación mecánica deben contar desde su inicio con criterios de destete; sin embargo, la extubación no siempre es exitosa y requiere reintubación.  El objetivo de este estudio esdeterminar los factores de riesgo de fracaso de la extubación en la unidad de cuidados intensivos.
Métodos: El presente estudio de casos y controles se realizó en una unidad de cuidados intensivos. Las extubaciones fallidas se usaron como casos, mientras que las extubaciones exitosas se usaron como controles. El fracaso de la extubación se definió como la reintubación requerida dentro de las primeras 48 horas de extubación.
Resultados: De un total de 956 pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos, 826 fueron sometidos a ventilación mecánica (86%). Hubo 30 extubaciones fallidas y 120 extubaciones exitosas. La proporción de extubaciones fallidas fue del 5,32%. Los factores de riesgo encontrados para las extubaciones fallidas fueron una ventilación mecánica prolongada de más de 7 días (OR = 3.84, IC 95% = 1.01 – 14.56, p = 0.04), tiempo en la unidad de cuidados intensivos (OR = 1.04, 95% CI = 1.00 – 1.09, p = 0.03) y el uso de sedantes por más de 5 días (OR = 4.81, IC 95% = 1.28 – 18.02; p = 0.02).
Conclusión: Los pacientes pediátricos con ventilación mecánica tenían un mayor riesgo de extubación fallida si pasaban más tiempo en la unidad de cuidados intensivos y si estaban sujetos a ventilación mecánica prolongada (más de 7 días) o mayores cantidades de uso de sedantes.

Evidencia actual sobre el problema en estudio:

La ventilación mecánica (VM) es una terapia de soporte vital muchas veces necesaria en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos. Para ello, se asegura la vía aérea con un tubo endotraqueal asociado a sedación continua. La evidencia actual recomienda retirar la VM en forma temprana, considerando las posibilidades según respuesta clínica del paciente. Sin embargo, la extubación no siempre es exitosa y requiere reintubación. Cuando es necesario reintubar dentro de las 48 Hrs luego de la extubación programada se habla de extubación fallida (EF). La EF se asocia a eventuales complicaciones directas en el paciente, elevación de los costos hospitalarios y el aumento de la morbimortalidad. Diversos estudios muestran resultados similares respecto a los factores de riesgo en EF, por lo que se considera importante vigilarlos. El estudio se realizó en un hospital pediátrico en un periodo de 5 años. Se utilizaron los mismos criterios de inclusión y exclusión tanto para los casos como para los controles. Se definió como casos a las EF y como controles a las extubaciones exitosas (EE), esta última catalogada como la capacidad de mantener una ventilación espontánea y sin soporte respiratorio luego de 48 horas de la extubación. Se incluyeron las siguientes variables: tiempo en UCI, tiempo en VM mayor a 7 días, motivo de ingreso a UCI, modo ventilatorio, uso de adrenalina nebulizada, uso de sedantes mayor a 5 días, uso de inótropos y uso de dexametasona.La proporción de EF fue de 5,32%. Se logró determinar que el tiempo de VM mayor a 7 días aumentaba el riesgo de EF casi 4 veces, lo que es coincidente con otros estudios. Otro factor de riesgo detectado en éste y otros estudios es la estancia hospitalaria prolongada y el uso de sedantes por tiempo mayor a 5 días. Se analizaron también otras variables con las cuales no se ha llegado a consenso como para ser consideradas factor protector que facilite la extubación exitosa.

Principales problemas relacionados con el estudio:  

Los autores describen que el presente estudio tiene ciertas limitaciones, así como un sesgo de medición probable porque los datos no se obtuvieron directamente de los pacientes, sino que se extrajeron de una base de datos y registros médicos. Asimismo, el 18,18% de los casos de FE se perdieron debido a la pérdida de datos. Además, la inclusión de casos depende de la probabilidad de que fueron ingresados ​​y diagnosticados en ese hospital. El destete ventilatorio se basó en criterios estandarizados para el destete, mientras que la extubación se basó en el juicio clínico médico.

Análisis final y conclusiones:

Los pacientes pediátricos hospitalizados en UCI por periodos prolongados y sometidos a ventilación mecánica por más de 7 días asociado a uso de sedantes por más de 5 días tienen mayor riesgo de extubación fallida. Es importante establecer protocolos de destete (reducción gradual del soporte ventilatorio) y considerar la posibilidad de extubación temprana y el manejo de sedación en forma monitorizada para evitar su sobreuso.

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