Autor: Joshuan Barboza Meca. MD – Director de la Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología. Catedrático de Pediatría – Instituto Tomás Garrigue Masaryk – México.

DEFINICIÓN

Es importante conocer ciertos conceptos que orientan el diagnóstico y el abordaje adecuado:

Fiebre: elevación de la temperatura rectal >38ºC.

Fiebre sin foco: episodio febril agudo de menos de 48-72 horas sin causa evidente. Proceso agudo en el que la etiología de la fiebre no se identifica después de una historia y examen físico detallado.

Sepsis: Respuesta sistémica a la infección que cursa con signos de enfermedad grave como escalofríos, mala perfusión periférica (palidez, cianosis, relleno capilar lento > 2 seg), taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental (letargia o irritabilidad) y a veces, alteraciones gastointestinales. Se puede definir como “lactante con aspecto tóxico”.

Infección bacteriana grave (IBG): meningitis, pielonefritis aguda, neumonía, infección osteoarticular y sepsis. En menores de 3 meses también la gastroenteritis enteroinvasiva.

Bacteriemia oculta (BO): aislamiento de una bacteria en un hemocultivo de un paciente sin aspecto séptico, sin aparente gravedad y sin enfermedad subyacente ni foco aparente (excepto otitis media aguda).

Fiebre recurrente: el niño presenta episodios reiterados de infecciones con fiebre o múltiples apariciones de esta a intervalos regulares.

Se considera fiebre a la elevación de la temperatura rectal por encima de los 38ºC. Salvo excepciones, es consecuencia de una infección y su duración es menor a 1 semana.

Por otro lado, existe también una definición utilizada como “Fiebre de origen desconocido”. La Academia Americana de Pediatría la define como una temperatura rectal diaria mayor de 38.3ºC que dura al menos 2 semanas, cuya causa no se ha determinado por pruebas diagnósticas simples, incluyendo una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo. (Mclerny T., 2015; Bernstein D., 2012).

Entonces ¿Cuál es la definición que debe manejarse? ¿Dónde radica la diferencia entre ambos términos? ¿Cuál sería la diferencia respecto al abordaje?

En primer lugar, se debe tener en cuenta la duración y recurrencia de la fiebre. Si esta dura menos de 1 semana (entre 48 y 72 horas) de manera recurrente incluso si se utiliza antipiréticos en el hogar (recuerde que en muchas ocasiones son los padres que se dan cuenta de la aparición de la fiebre y suelen remediarlo antes de venir a la consulta). Este concepto es importante ya que cuando la fiebre aparece los padres no suelen esperar mucho tiempo para llevar al niño a urgencias. Sin embargo, como veremos más adelante, toda fiebre menor a 8 horas de evolución no debe tratarse como signo aislado, hasta que se demuestre lo contrario.

Por otro lado, cuando la fiebre es intermitente y dura más de 1 o 2 semanas, se habla de fiebre de origen desconocido, y en muchos de los casos los pacientes son recidivantes y han regresado a urgencias en dos o tres ocasiones.

Aunque más adelante hablaremos de tratamiento y abordaje de estos dos conceptos, previamente mencionaremos que la resolución de la primera se basa en los antecedentes y multifactorialidad (ambiental, enfermedad, etc) mientras que en la segunda los análisis y laboratorio deben tener una investigación más profunda para descartar patología no infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.

El gran dilema en ambas definiciones es que NO SE HALLA LA CAUSA DE LA FIEBRE EN LA ANAMNESIS Y EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA. Esto a su vez se pregunta: ¿son necesarios los exámenes complementarios exhaustivos en fiebre menor a 72 horas y una de 2 semanas de duración?

¿Debe investigarse y tratar la fiebre sin foco menor a 1 semana de la misma manera en distintos sub-grupos etáreos en el menor de 5 años?

La fiebre de pocas horas de evolución plantea problemas difíciles de resolver porque:

• El niño todavía no tiene signos ni síntomas.
• Por la corta evolución es posible que no haya dado indicadores clínicos de gravedad o alterado los valores analíticos (Monteagudo E., 2015).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Los virus son la causa más frecuente de fiebre sin foco a cualquier edad (Jiménez R., et al 2016). Las infecciones respiratorias altas y bajas, así como las gastrointestinales, son la expresión más común de estos gérmenes.

Las infecciones bacterianas más frecuentes son los procesos otorrinolaringológicos, seguidos de infecciones de vías urinarias, neumonías, infecciones gastrointestinales y menos frecuente celulitis, infecciones cutáneas, meningitis, osteoartritis, sepsis (Moro M., et al. 2015).

En el niño menor de 1 mes: suele asociarse a una infección vírica benigna, autolimitada, que no precisa tratamiento específico. Los virus más frecuentes suelen ser herpes virus humano tipo 6, enterovirus y adenovirus junto a virus respiratorios. En un porcentaje menor, se encuentra la infección bacteriana grave (ITU, neumonía, bacteriemia, meningitis). Los agentes bacterianos más importantes son: estreptococo del grupo B y bacilos gramnegativos, principalmente E. coli. Más frecuentes son Listeria monocytogenes y enterococo. Menos frecuentes son neumococo, meningcoco, H. influenzae tipo B, salmonella. Sin embargo: EN EL MENOR DE 3 MESES, LA FIEBRE MUCHAS VECES NO GUARDA CON LA GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN (Míguez Ma., 2016).

En niño de 1 – 3 meses: suele asociarse a infección con neumococo, meningococo, Hib, Salmonella y disminuyen las prevalentes mencionadas en el primer mes. Aunque en la mayor parte de los casos la fiebre se debe a infecciones virales benignas y autolimitadas, el principal objetivo de la valoración del lactante con fiebre sin foco (FSF) es detectar la posibilidad de una infección bacteriana potencialmente grave (IBPG), ya que el diagnóstico clínico en los menores de 3 meses es difícil y la probabilidad de presentar una IBPG es mayor que en otros grupos de edad (Míguez Ma., 2016).

En el niño de 3 – 36 meses: son más frecuentes neumococo, meningococo y Hib. En esta edad es más frecuente la bacteriemia oculta, presentándose con fiebre >39ºC, siendo el neumococo el germen causante más frecuente. En este grupo es más frecuente una bacteriemia oculta (pico máximo entre los 12 y 24 meses).

No debemos olvidar otras causas de fiebre como: neoplasias, enfermedades inflamatorias, autoinmunes, reacciones vacunales, fármacos, deshidratación, diabetes insípida, golpe de calor, excesivo arropamiento y anomalías del SNC (Monteagudo E., 2015).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Por definición, la FSF no se acompaña de ningún signo de localización y, además, la gran mayoría de niños tiene buen estado general y una exploración física general. Para ello, se han desarrollado diferentes escalas de observación, entre las cuales destacan las más usadas son la YIOS (en menores de 3 meses) y la de YALE.

DIAGNÓSTICO

El objetivo del pediatra en los niños con FSF es identificar a aquellos con mayor riesgo de IBPG. Para ello es necesario identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones bacterianas graves o bacteriemia oculta.

Los pasos diagnósticos en un paciente que consulta por fiebre son los siguientes: valoración inicial (y tratamiento urgente si lo precisa), anamnesis, historia clínica y exploración física, scores diagnósticos y pruebas complementarias.

Valoración inicial

Un niño con aspecto “anormal” o tóxico precisa tratamiento inmediato y debe ser remitido al hospital lo antes posible. Un aspecto anormal se define como la alteración en la evaluación mediante el denominado triángulo de evaluación pediátrico, triángulo que se evalúa exclusivamente mirando y oyendo al paciente. La alteración de cualquier lado del triángulo (apariencia, respiración, circulación) incrementa de manera significativa el riesgo de que el niño tenga un proceso grave y obliga al pediatra a actuar de manera más diligente, iniciando de inmediato el tratamiento de estabilización y antibioticoterapia. Pero la mayoría de los niños que consultan con el proceso diagnóstico, aunque debe saberse que el buen aspecto de un niño no exime de una mala evolución posterior, sobre todo cuando la familia consulta en las primeras horas del proceso febril.

Anamnesis

Lactantes de <1 mes: antecedentes perinatológicos como fiebre intraparto, rotura de membranas prolongadas, sospecha de corioamnionitis, madre portadora de SGB, prematuridad, bajo peso, ingreso en UCIN, realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos (sondaje, vía central, antibioticoterapia, estancia hospitalaria prolongada, etc).

Lactantes de 1 a 3 meses: antecedentes de prematuridad, hospitalización, tratamiento antibiótico previo, enfermedad crónica, hiperbilirrubinemia inexplicada. En cuanto a la enfermedad actual, interrogar por la repercusión de la enfermedad en el niño, existencia de síntomas respiratorios o digestivos, vacunas administradas y ambiente epidémico familiar.

Lactantes de 3 a 36 meses: existencia de inmunodeficiencia (congénita o adquirida, tratamiento inmunosupresor, corticoides, quimioterapia, asplenia funcional, etc), antecedentes de ITU, fibrosis quística, enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal, etc).

Historia Clínica y exploración física

• Edad: <1 mes, < 3 meses, 3-36 meses
• Temperatura: fluctuación, táctil, axilar, rectal. Temperatura máxima. Evolución y horario.
• Respuesta a antitérmicos: no se correlaciona siempre con la severidad de la enfermedad.
• Repercusión de la fiebre: nivel de actividad, nivel de consciencia, calidad del llanto.
• Capacidad de ser consolado: hábito de alimentación. Cuando el niño está afebril y sigue teniendo sensación de enfermedad, considerar la posibilidad de IBG.
• Signos y síntomas asociados: vómitos, diarrea, cefalea, tos.
• Desencadenantes: ambientales, vacunaciones previas, epidemiológicos, guarderías.
• Antecedentes personales y familiares: embarazo, parto, prematuridad, hospitalizaciones, enfermedades crónicas, antibióticos, corticoides.
• Nivel socioeconómico.

SCORES diagnósticos utilizados

Tabla 2: YIOS – escala de observación del lactante pequeño (1-3 meses) en FSF

Tabla 3: Yale observation scale (3 – 36 meses en FSF)

Tabla 4: CRITERIOS DE BAJO RIESGO EN FIEBRE SIN FOCO – PEDIATRÍA

Tabla 5: Pruebas complementarias – Fiebre sin foco en Pediatría

Tabla 6: Signos de alarma en la FSF

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ibarra X., et al (2008), en su estudio “Síndrome febril sin foco y sospecha de infección bacteriana en niños entre 6 y 36 meses”. Tuvo como objetivo evaluar parámetros clínicos y de laboratorio y su utilidad para la decisión de indicación de antibiótico en niños de 6 semanas a 3 años que consultan al servicio de urgencia y su diagnóstico es un SFSF con sospecha de infección bacteriana. Fue un estudio descriptivo prospectivo realizado en 640 pacientes entre 6 semanas y 36 meses de edad, hospitalizados o derivados a infectología desde la urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río, en quienes se sospechó IBI, durante los años 2005 a 2007. Resultados: Se confirmó IBI en 53,7% de los pacientes, siendo la localización más frecuente la vía urinaria (80,17%), bacteriemia (9%) y neumonía (8,75%). Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el promedio de PCR, RAN y leucocitos entre los pacientes con IBI confirmadas y el resto, sin embargo, en las curvas de ROC estas diferencias no son relevantes. Conclusión: En los pacientes con SFSF y sospecha de IBI la principal causa es la ITU. No fue posible determinar un punto de corte de PCR, RAN o leucocitos para este grupo de pacientes, pues la curva de ROC no resultó significativa (Figura 1).

Así mismo, Dahmlow E., et al en su estudio “Fiebre en lactantes sin foco infeccioso aparente”. Tuvo como objetivo conocer las recomendaciones para el diagnóstico en los lactantes con fiebre sin foco infeccioso aparente, así como saber la frecuencia de empleo de antibióticos en estos niños. Fue un estudio de revisión de casos en niños lactantes entre uno y 36 meses, hospitalizados entre 2006 y 2011. Se revisan los estudios de laboratorio y/o gabinete, los antibióticos prescritos y los diagnósticos finales, según el grupo de edad. Tuvieron como resultados: 60 niños cumplieron con criterios de fiebre sin foco de fiebre aparente: 31 tuvieron infección bacteriana grave (51.6%), 3 con meningitis (5%), 7 con neumonía (11.6%), 12 con infecciones de las vías urinarias (20%), 8 con enteritis (13.3%) y 1 con sepsis (1.6%). El resto tuvo infecciones virales. En dos niños, la causa fue no infecciosa (neoplásica e inmunológica); en 35 niños (58%) no se cumplieron los estudios que se han recomendado en la primera fase para el diagnóstico nosológico. Los antibióticos fueron administrados en la mitad de los pacientes. Conclusiones: La principal causa de fiebre fue de origen infeccioso, principalmente por infecciones de vías urinarias. El estudio de diagnóstico inicial mostró un bajo cumplimiento a las recomendaciones internacionales; en la mayoría de casos en estudio hubo un correcto uso de antibióticos (Figura 2).

Por otro lado, Moya M., et al (2015), en su estudio “Fiebre de origen desconocido en Pediatría”, presenta el caso clínico de un paciente de 13 años de edad con fiebre intermitente de un mes de evolución a quien se le realizan estudios pertinentes durante cinco semanas de hospitalización para establecer la causa, asignándose el diagnostico de Artritis Juvenil o Enfermedad de Still por determinaciones aisladas como algunos síntomas referidos y el valor de ferritina encontrado sugestivo de la patología. A partir de ello, el objetivo de este artículo es reconocer la dificultad que enmascara el abordaje diagnóstico y terapéutico de la enfermedad, especialmente en la edad pediátrica. Por lo que establece un cuadro de etiologías más frecuentes de fiebre sin foco en pediatría que son útiles para el diagnóstico diferencial (Figura 3).

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE INGRESO Y HOSPITALIZACIÓN

CRITERIOS DE INGRESO A UCIN

• Hipotensión
• Obnubilación
• Letargia
• Oligoanuria
• Meningitis

CRITERIOS DE ALTA

• Ausencia de signos de alarma
• Buen estado general
• Tolerancia oral
• Tratamiento ATB completado
• Cultivo negativo
• Educación a la familia

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