MANEJO DEL DOLOR EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO EXPUESTO A PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Alejandra De Santos Macías 1,2

1 Licenciada en Enfermería; 2 Maestría en Administración de Hospitales y Servicios de Salud (M.A.H.S.S.)

¿Cómo citar este artículo?

De Santos A. Manejo del dolor en el recién nacido prematuro expuesto a procedimientos de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. RELAPED. 2020: 1(2). Disponible en: https://relaped.com/manejo-del-dolor-en-el-recien-nacido-prematuro-expuesto-a-procedimientos-de-enfermeria-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos-neonatales/


RESUMEN

El dolor en el recién nacido  prematuro se ha tratado en forma insuficiente; los recién nacidos que ingresan a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) a menudo deben someterse a procedimientos invasivos, dolorosos y estresantes y el tratamiento inadecuado incrementa la morbimortalidad.

Durante años prevaleció la falsa creencia de que el recién nacido prematuro por su inmadurez biológica, percibía menos dolor y lo toleraba mejor. Actualmente se sabe que existen receptores y vías de transmisión y procesamiento del dolor desde el período fetal.

El manejo del dolor tiene un adecuado desarrollo científico y teórico que le permite convertirse en una actividad propia del cuidado de enfermería, cuya eficacia en el control del dolor se ha demostrado con resultados de investigación .

Es bien sabido que los recién nacidos prematuros pueden sentir dolor que puede expresarse a través de comportamientos y signos específicos .   La atención del dolor resulta prioritaria en la UCIN, ya que los bebés inmaduros nacidos a edad gestacional muy baja están expuestos a múltiples procedimientos estresantes y dolorosos durante un periodo de rápido desarrollo cerebral y vulnerabilidad potencial .  El aumento en la supervivencia de los recién nacidos prematuros, se debe al avance tecnológico que se les ha inyectado a las unidades de Neonatología y que van de la mano con la mayor demanda de cuidados de Enfermería especializados. La práctica de enfermería en estas unidades no está exenta de cuidados causantes de dolor, los cuales son necesarios para aumentar la sobrevida, mediante intervenciones de las enfermeras neonatales para el manejo del dolor de los recién nacidos prematuros.

Palabras Claves: Dolor, Recién Nacido, Procedimientos de enfermería (Fuente: DeCs-BIREME)


INTRODUCCIÓN

El prematuro  es neurológicamente inmaduro, presenta dificultad para adaptarse al medio ambiente invasivo de la unidad Neonatal que se presenta con luz brillante, gran nivel de ruido y donde es sometido a cuantiosas intervenciones de Enfermería que le producen dolor y estrés constante.  Sumando a lo anterior  los cambios fisiológicos que experimenta el neonato, se acumula el dolor y el estrés causando una baja regulación de los receptores de corticosterona en el hipocampo, que puede afectar a la regulación endocrina en estos niños, volviéndose más sensibles a etapas posteriores. (1)

 Según varios estudios, se sugiere que  los niños pueden sentir dolor desde periodo muy temprano intraútero. Con anterioridad se creía que los recién nacidos  prematuros tenían vías neuroanatómicas inmaduras o mitigadas ante el dolor, pero ahora está claro que los RN  prematuros tienen desarrolladas estas vías, requeridas para la nocicepción. La percepción del dolor y la respuesta al estrés pueden ser mayores en los neonatos prematuros debido a la inmadurez de las vías inhibitorias descendentes . Desde 1989, el dolor se ha destacado como el quinto signo vital en los recién nacidos prematuros, el cual se mide muchas de las veces mediante instrumentos subjetivos, sin uno que pueda clasificarse como el estándar de oro (2), (3).

La Asociación Internacional del Dolor define al dolor como “ una experiencia sensorial sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial. La interpretación del dolor es subjetiva y ha sido mucho tiempo negada en el recién nacido  prematuro, aunque dado la imposibilidad de cualquier tipo de verbalización, la única forma que tienen los neonatos para expresar el dolor son actitudes comportamentales y signos fisiológicos, lo que hace que sea complejo prejuzgar la intensidad del dolor percibido por diversos pacientes prematuros (4).

Debido a la magnitud del dolor, la organización mundial de la salud (OMS,2017) lo reconoció como un importante problema de salud pública global e identificó la necesidad de un tratamiento mejorado y estandarizado(5).

El manejo del dolor en el período neonatal debe estar basado en la identificación precisa de la presencia de dolor para su manejo ideal y seguidamente utilizar intervenciones que minimicen su intensidad y duración, evitándose una experiencia estresante (6).  La valoración y el manejo del dolor deben ser fundamentales en todas las actividades y servicios donde se atiendan los neonatos . Los profesionales de enfermería poseen un rol fundamental en la detección del dolor, es decir son los que obtienen mayor apego durante el cuidado; esta interrelación ubica al enfermero en una posición única para revelar el dolor y continuar con la valoración exhaustiva(7).

Así mismo se han reportado los efectos del dolor en los recién nacidos  prematuros. Los problemas de áreas motoras y de pensamiento en estructuras neuronales por daño directo o por apoptosis neuronal, por lo que la prevención y adecuado manejo del dolor es una prioridad en los esquemas terapéuticos de las unidades de cuidado intensivo neonatal (8).

La magnitud del dolor que reciben los niños prematuros no solo abarca alteraciones fisiológicas que se presentan como inestabilidad clínica en la frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno, cambios en la presión intracraneal, sudoración de palmas y alteraciones vasculares, teniendo como complicaciones la hemorragia intraventricular en los prematuros, si no que numerosos  estudios mencionan que la exposición frecuente a estrés constante contribuye a una deficiencia cognitiva y de aprendizaje a largo plazo, llamada también memoria del dolor motivo por lo cual debe de formar parte el cuidado de enfermería para identificar el dolor en el prematuro (5).

En el año 2015 se realizó un estudio transversal en la UCIN CERHU  en San Luis capital, al investigar al personal de enfermería haciendo preguntas sobre conocimientos del dolor en el neonato prematuro el 70% contestó correctamente; en cuanto a la identificación del dolor neonatal el 76% contestó correctamente, dicho estudio evidencia la falta de conocimientos sobre el manejo del dolor en niños prematuros en los datos estadísticos (9).

Los recién nacidos  en la unidad de terapia intensiva neonatal (UCIN ) reciben por parte del personal médico y de enfermería procedimientos que pueden producir dolor, estrés y alteración en la vigilia.  Los recién nacidos  prematuros, en unidades de cuidados neonatales  experimentan entre 14 a 16 procedimientos dolorosos al día, así como más de 300 procedimientos durante su estancia hospitalaria. La mayoría de los cuales se realizan sin medidas eficaces de control del dolor, solo el 20% recibe un tratamiento analgésico específico (10) .

Los estudios actuales  demuestran que los recién nacidos  no solo experimentan dolor debido a su sistema nervioso inmaduro, son hipersensibles a los estímulos dolorosos. El dolor mal tratado puede tener consecuencias negativas a largo plazo. La evaluación adecuada del dolor neonatal es vital. El uso de tratamientos no farmacológicos puede ser beneficioso para aliviar el dolor del recién nacido  (11).

El no recibir un tratamiento adecuado en forma oportuna, así como estar la presencia de dolor, ocasiona cambios metabólicos y sistémicos relacionado como la liberación de hormonas del estrés, llevando a los recién nacidos prematuros a ser más susceptibles a las infecciones por baja respuesta del estado inmunológico(2). El uso de intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del dolor por parte del personal de enfermería es impredecible para prevenir las consecuencias del dolor en la unidad de cuidados neonatales  (12). Es por ello que, en el mes de marzo de 2017 se comenzó a implementar un protocol o, basado fundamentalmente en las recomendaciones del Consenso sobre el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor y el estrés en el recién nacido, de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología(13).

La mayoría de las escalas de dolor, disponibles son multidimensionales, teniendo en cuenta tanto el comportamiento (cambio en la expresión facial, indicadores de movimiento, tipo y duración del llanto) e indicadores fisiológicos (aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, disminución de la saturación de oxígeno). Existe un consenso universal que sostiene que el manejo del dolor en el período neonatal debe ser basado en la identificación precisa de la presencia de dolor, mediante procesos de enfermería. Para esto existen diversas herramientas de evaluación del dolor neonatal siendo estas las más utilizadas: COMFORT  Score, Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP), útil para el RN a término y pretérminos, Premature Infant Pain Profile (PIPP): para RN a término y pretérminos, Neonatal Facial Coding Scale (NFCS), Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), CRIES score, Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale (N-PASS), Escala de susan Givens Bell. Otras escalas: Pain Assessment Tool, Scale for Use in Newborns, Distress Scale for Ventilated Newborns and Infants, Infant´s Body Coding System (14),(13), (15),(16).

Sin embargo, la evaluación y tratamiento del dolor neonatal son diferentes por que las escalas actuales de dolor manejadas por el personal de enfermería, rara vez se validan contra la evidencia en el cerebro. Las investigaciones para el manejo del dolor por personal de enfermería es un proceso limitado por la dificultad de reconocer el sitio del dolor con riesgo de ignorar o negar el dolor que siente el prematuro (17), (18).

Cabe destacar las lagunas existentes con relación al conocimiento de los profesionales de enfermería en cuanto a la evaluación y al manejo del dolor(19), y que, en general, la utilización de las medidas analgésicas disponibles es inadecuada e insuficiente (20).  En otro estudio se enfatiza que una parte considerable de los profesionales de la salud no evalúa el dolor apuntado en las escalas desarrolladas para este fin(19), lo que demuestra la necesidad de utilizar mejor las pruebas disponibles acerca de las medidas eficaces del manejo del dolor, con el fin de mejorar el cuidado prestado a los Recién Nacidos prematuros (RN) .

Algo que llama la atención es la falta de empleo de la intervención no farmacológica, relacionada con procedimientos. En el medio hospitalario al menos el  50% de los prematuros internados en la unidad de cuidados intensivos sufren dolor, el cual no siempre es causado por la patología de ingreso, en la mayoría de los casos es provocado por personal de enfermería y personal de salud, como lo son extracción de sangre, punción de talón, aspiración de secreciones orofaríngeas, nasofaríngeas y endotraqueales, colocación de catéteres venosos, sondas nasogástricas, instalación de tubo endotraqueal, introducción de tubos de tórax, eliminación de cintas adhesivas. Dentro de las intervenciones no farmacológicas podemos encontrar la sacarosa o glucosa al 30%, con dosis de 0,5 a 2 ml; vía oral ofrecida de dos a tres minutos antes del procedimiento, cuyas propiedades analgésicas nociceptivas están asociadas por receptores opioides disminuyendo el llanto en varios de los procedimientos de enfermería ya mencionados (21),(22).

Para el tratamiento del dolor es necesaria un cuidado adecuado e individualizado por parte del personal de enfermería para minimizar los estímulos dolorosos en niños prematuros. Los tratamientos farmacológicos en el neonato han sido bien establecidos. Las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas se pueden usar en conjunto para aumentar la eficacia de la analgesia (11).

No farmacológico. Actualmente existen evidencias que apoyan la necesidad de poner en práctica intervenciones de tipo ambiental, conductual e incluso nutricional, con el objetivo de incrementar la comodidad y la estabilidad del neonato, así como reducir el grado de estrés del niño(23). Se puede prevenir y aliviar el dolor con diferentes intervenciones como chupones, soluciones dulces, solución glucosada, confort, masajes, posiciones, lactancia materna, saturación sensorial antes de realizar procedimientos dolorosos y de esta forma disminuir los efectos adversos a futuro(24).

Farmacológico. para el dolor leve-moderado o moderado-severo. Hay que ser cuidadoso ya que un fármaco en el RN es más difícil de eliminar del organismo y tiene una vida media más larga. Por ello, conviene la monitorización, sobre todo en la administración de opiáceos. Se deben combinar con terapia no farmacológica. El tratamiento se elige de acuerdo a la escalera analgésica de la OMS (25).

  • Dolor leve (no opioides): paracetamol, AINE (Ibuprofeno, Naproxeno, Metamizol).
  • Dolor moderado (opioides débiles): Tramadol.
  • Dolor severo (opioides potentes): Morfina, Fentanilo, entre otros (25).

La literatura nos recomienda la utilización de técnicas no farmacológicas, para disminuir el dolor en recién nacidos prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las cuales son intervenciones por el personal de enfermería que se clasifican en cuatro categorías: intervenciones no farmacológicas ambientales, interactivas, de estabilidad y conductuales (26).

Las intervenciones farmacológicas, sus efectos secundarios y las terapias no farmacológicas también se revisan. Las intervenciones de todo el cuerpo han incluido la colocación de pañales, cuidado de canguros y terapia de masaje. Aunque estos han sido efectivos para aliviar el dolor inmediato durante los procedimientos invasivos, faltan investigaciones sobre el uso rutinario de estas terapias para reducir los efectos del dolor a largo plazo (27).

DISCUSIÓN

Los recién nacidos  prematuros muestran respuestas fisiológicas y hormonales exageradas al dolor en comparación con los pacientes pediátricos y adultos. En parte, esto se atribuye a que los neurotransmisores excitatorios son abundantes, mientras que los inhibitorios son escasos en el RN y, por lo tanto, presentan mayor percepción al dolor.

La valoración del dolor del recién nacido  prematuro, provocado por procedimientos del personal de Enfermería, es un fenómeno frecuente del cual se requiere control y manejo del dolor, ya que estos cuidados son importantes para el crecimiento y desarrollo del recién nacido, lo que evitará complicaciones sensoriales cognitivas a largo plazo. Hemos encontrado que el manejo del dolor neonatal ha dado grandes pasos en los últimos años. Para evitar los efectos adversos graves a corto y largo plazo, todos los pacientes de las unidades de cuidados intensivos merecen prevención y evaluación del dolor por parte del personal de Enfermería ya que por el momento el uso de escalas y tratamiento no farmacológico para manejo de dolor en recién nacidos  prematuros no es una realidad actual, una realidad que puede ser cambiada por una acción estándar en los cuidados de enfermería además adoptar conductas para elaboración de estrategias de educación permanente sobre el manejo efectivo del dolor, ya que representa un indicador importante en la calidad del cuidado a los recién nacidos prematuros .

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Martín DS, Valenzuela S, Huaiquian J, Luengo L, Martín DS, Valenzuela S, et al. Dolor del recién nacido expuesto a procedimientos de enfermería en la unidad de neonatología de un hospital clínico chileno. Enfermería Global. 2017;16(48):1-23.
  2. Romero H, García CA, Galindo JP. Manejo de dolor en neonatos hospitalizados: Revisión ampliada de la literatura. 1. 1 de septiembre de 2015;24(3):182-93.
  3. Gimenez IL, Arakaki V da SNM, Correa RM, Santos RSD, Peres RT, Sant’Anna CC, et al. NEONATAL PAIN: CHARACTERIZATION OF THE PHYSIOTHERAPIST’S PERCEPTION IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT. Rev Paul Pediatr. 2020;38:e2018178.
  4. Ramírez SP, Recéndiz M de JR, Arroyo VJ, Baltazar MIH, Zavala MLAA, Paredes JMH. PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MÁS FRECUENTES EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO POR INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA. JÓVENES EN LA CIENCIA [Internet]. 13 de febrero de 2020 [citado 2 de mayo de 2020];7(0). Disponible en: http://148.214.50.9/index.php/jovenesenlaciencia/article/view/3212
  5. Granda U, Maria C. Validación de un instrumento de valoración del dolor en neonatos postoperados del Servicio de UCI Neonatal del INSN SB – 2019. Universidad Peruana Cayetano Heredia [Internet]. 2019 [citado 2 de mayo de 2020]; Disponible en: http://repositorio.upch.edu.pe/handle/upch/7109
  6. Gacitúa SM, Patricia D. Nivel de dolor en el recién nacido frente a procedimientos de enfermería en la Unidad de Neonatología del Centro de Responsabilidad de Pediatría del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán, 2015 [Internet] [Thesis]. Universidad de Concepción .Facultad de Enfermería.; 2016 [citado 6 de mayo de 2020]. Disponible en: http://repositorio.udec.cl/jspui/handle/11594/2179
  7. Aguilar Cordero MJ, Baena García L, Sánchez López AM, Mur Villar N, Fernández Castillo R, García García I. Procedimientos no farmacológicos para disminuir el dolor de los neonatos: revisión sistemática. Nutrición Hospitalaria. diciembre de 2015;32(6):2496-507.
  8. Gutiérrez-Padilla JA, Padilla-Muñoz H, Rodríguez-Aceves G, Pablo C-C, Ramírez-Ramírez FJ, Héctor G-H, et al. Prevención y tratamiento del dolor en los recién nacidos críticos: Experiencia en la UCINEX del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Rev Med MD. 2014;5.6(4):195-200.
  9. Hilario JDS, Villavicencios NGV. Conocimiento y aplicación de cuidados ante el dolor neonatal. 2017;(84):22.
  10. Romero H, García CA, Galindo JP. MANEJO DEL DOLOR EN NEONATOS HOSPITALIZADOS. :12.
  11. Perry M, Tan Z, Chen J, Weidig T, Xu W, Cong XS. Neonatal Pain: Perceptions and Current Practice. Crit Care Nurs Clin North Am. diciembre de 2018;30(4):549-61.
  12. De Clifford-Faugère G, Aita M, Le May S. Nurses’ practices regarding procedural pain management of preterm infants. Appl Nurs Res. 2019;45:52-4.
  13. Castellanos GRR, Llorca LP, Rodríguez S de la CR. Efectividad de un protocolo para la atención del dolor en neonatos menores de 1,500 gramos. Rev Cubana Pediatr. 2019;91(2):1-20.
  14. Sandes VA. Protocolo de cuidado de Enfermería para el recién nacido con tratamiento del dolor. Notas de Enfermería. 8 de noviembre de 2019;19(34):14-25.
  15. Kappesser J, de Laffolie J, Faas D, Ehrhardt H, Hermann C. Comparison of two neonatal pain assessment tools (Children and Infant’s Postoperative Pain Scale and the Neonatal Facial Coding System-Revised) and their relations to clinicians’ intuitive pain estimates. Eur J Pain. abril de 2019;23(4):708-18.
  16. Huaman Caychihua CG, Guerra Lopez GG. EFECTIVIDAD DE UNA ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL DOLOR EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. Effectiveness of a scale for pain assessment in neonatal intensive care units [Internet]. 30 de junio de 2019 [citado 2 de mayo de 2020]; Disponible en: http://repositorio.uwiener.edu.pe/handle/123456789/3063
  17. Relland LM, Gehred A, Maitre NL. Behavioral and Physiological Signs for Pain Assessment in Preterm and Term Neonates During a Nociception-Specific Response: A Systematic Review. Pediatr Neurol. 2019;90:13-23.
  18. Manchego Quispe MS, Quiroz Peña RA, Garcia Espinoza J del P. Actitud de la enfermera frente al manejo del dolor en prematuros de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Universidad Peruana Cayetano Heredia [Internet]. 2018 [citado 2 de mayo de 2020]; Disponible en: http://repositorio.upch.edu.pe/handle/upch/4576
  19. Soares AC de O, Caminha M de FC, Coutinho ACFP, Ventura CMU. DOR EM UNIDADE NEONATAL: CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM. Cogitare Enfermagem [Internet]. 24 de junio de 2016 [citado 10 de mayo de 2020];21(2). Disponible en: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/42897
  20. Christoffel MM, Castral TC, Daré MF, Montanholi LL, Gomes ALM, Scochi CGS. Atitudes dos profissionais de saúde na avaliação e tratamento da dor neonatal. Escola Anna Nery [Internet]. 2017 [citado 10 de mayo de 2020];21(1). Disponible en: https://repositorio.usp.br/item/002886906
  21. Sposito NPB, Rossato LM, Bueno M, Kimura AF, Costa T, Guedes DMB. Evaluación y manejo del dolor en recién nacidos internados en una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal: estudio transversal. :9.
  22. Vega Z, David C. Manejo no farmacológico del dolor en recién nacidos mediante un plan de cuidado de enfermería en un hospital de tunja. Universidad de La Sabana [Internet]. 2018 [citado 2 de mayo de 2020]; Disponible en: https://intellectum.unisabana.edu.co/handle/10818/33701
  23. Stevens BJ, Gibbins S, Yamada J, Dionne K, Lee G, Johnston C, et al. The premature infant pain profile-revised (PIPP-R): initial validation and feasibility. Clin J Pain. marzo de 2014;30(3):238-43.
  24. Condori H, Elvira L, Mendez V, Ysabel A. TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. :45.
  25. Velasco-Pérez G. Pediatric pain-management steps. Acta Pediátrica de México. 2014;7.
  26. Estal ATD. Intervenciones enfermeras para al manejo del dolor neonatal mediante métodos no farmacológicos en una unidad de curas intensivas. Ágora de enfermería. 2017;21(3):116-21.
  27. Field T. Preterm newborn pain research review. Infant Behav Dev. 2017;49:141-50.

Categorías:2020, Articulos, Vol 1.- Num. 2

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