NEUROPROTECCIÓN CON HIPOTERMIA EN EL RECIÉN NACIDO CON ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA. GUÍA DE ESTÁNDARES PARA SU APLICACIÓN CLÍNICA.

AUTORA: ISIS SANDOVAL RODRIGUEZ



Blanco D; et al. Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica. Guía de estándares para su aplicación clínica. Anales de pediatría. Noviembre 2011. Vol. 75. Núm. 5. Páginas 295-354. DOI: 10.1016/j.anpedi.2011.07.012


RESUMEN

INTRODUCCIÓN:
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una causa importante de daño neurológico agudo en el recién nacido (RN) a término o casi término.
MÉTODOS:
Se desconocen con exactitud los mecanismos que subyacen al efecto terapéutico de la hipotermia. El mecanismo principal parece ser la disminución del metabolismo cerebral (5% de reducción por cada grado centígrado de descenso en la temperatura cerebral), pero la hipotermia tiene una acción múltiple suprimiendo importantes vías de lesión que se activan en la fase latente. La hipotermia disminuye la formación de radicales libres de oxígeno, manteniendo el potencial de membrana mitocondrial en cultivo de miocitos, y reduce la muerte celular programada o apoptosis (principal forma de muerte neuronal en el cerebro inmaduro) más que la muerte celular por necrosis. Este importante efecto puede ser debido a que inhibe la actividad de la caspasa. Esta proteasa es crítica en la
ejecución de la apoptosis, tanto por la vía intrínseca (liberación desde la mitocondria de factores proapoptóticos), como en la apoptosis activada desde la cascada inflamatoria por citocinas e interleucinas (la llamada «vía extrínseca») de la muerte celular.
RESULTADOS:
En los últimos años, diversos ensayos clínicos6–8 han mostrado que la reducción de la temperatura corporal en 3-4°C (hipotermia moderada) mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 h de vida) y mantenido durante 72 h, es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los niños que sobreviven tras una agresión hipóxico-isquémica perinatal.
DISCUSIÓN – CONCLUSIÓN:
El enfriamiento del neonato con EHI significativa en unidades de cuidados intensivos neonatales de nivel III, que disponen de ventilación mecánica, monitorización continua cerebral, cardiorrespiratoria y de la temperatura, junto al mejor conocimiento de la patofisiología de la hipotermia, reduce marcadamente el riesgo de los efectos adversos y potencialmente graves asociados a la hipotermia.

COMENTARIO:
Evidencia actual sobre el problema del estudio:
Tenorio D., et al agosto 2012. Revisión de los 20 pacientes con EHI moderada-grave tratados con hipotermia corporal total en la Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic, entre enero de 2009 y junio de 2010.
Miñambres E., et al. El estudio de Qiuet al22, publicado en 2005, no se incluyó en la revisión Cochrane y sí en la BTF (este estudio, que incluyó 86 pacientes, presentó resultados favorables a la hipotermia).
Principales problemas relacionados al estudio:
Estos estudios corroboraban los estudios experimentales que demostraban los efectos neuro protectores de la hipotermia en modelos de isquemia cerebral. Sin embargo, en 2001 se publicó el mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha, el NABISH-I4. Este ensayo clínico, multicéntrico y aleatorizado, se llevó a cabo entre 1994 y 1998, incluyendo a 392 pacientes con un TCE grave. Se alea – torizaron a tratamiento estándar o tratamiento estándar e hipotermia de 33 ºC, iniciada en las primeras 6 horas post-TCE y mantenida durante 48 horas.
Un mal recalentamiento elimina los beneficios de la HT y está relacionado con lesión celular, trastornos hidroelectrolíticos y aumento de la sensibilidad a la insulina. Por esto, no se debe hacer recalentamiento activo y a una velocidad no mayor a 0,5 ̊C por hora.

Análisis final y conclusiones:
El tratamiento con hipotermia ha cambiado el pronóstico de los niños con encefalopatía hipóxico-isquémica y nuestras decisiones de esfuerzo terapéutico. En este sentido, es de especial relevancia conocer el cambio del valor predictivo de la exploración clínica y de la electroencefalografía en los niños tratados con hipotermia.
Para mejorar la eficacia de este tratamiento neuroprotector, es necesaria una mejor identificación de los pacientes con daño cerebral potencialmente reversible. Nuevos biomarcadores de daño cerebral facilitarán esta tarea.

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