Niños críticamente enfermos: ¿en qué magnitud la sobrecarga de volumen se asocia con una mayor morbi-mortalidad?

INTRODUCCIÓN

El Tratamiento con fluidos es la piedra angular de la reanimación en niños críticamente enfermos. El restablecimiento de un volumen intra-vascular adecuado, utilizando una administración precoz y agresiva de fluidos puede salvar la vida de algunos pacientes. Sin embargo, muchos niños críticamente enfermos reciben cantidades “obligatorias” de fluidos como parte de su Tratamiento en relación a la nutrición, fármacos, y líquidos de mantenimiento. Evidencia cada vez mayor sugiere que la acumulación de líquidos luego de la reanimación puede generar mayor morbi-Mortalidad.
No existe un consenso claro de cómo definir y evaluar la sobrecarga de volumen en este grupo de pacientes.
El objetivo de este estudio fue describir los métodos utilizados para evaluar el balance de fluidos, discutir la definición de sobrecarga de volumen y evaluar la Asociación entre el balance de líquidos y la evolución en niños críticamente enfermos.

FUENTES DE INFORMACIÓN

Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica de las bases de datos de: MEDLINE, EMBASE, y la biblioteca Cochrane hasta marzo del 2017, sin restricción de idiomas o fecha de publicación. Revisaron también varias páginas de ensayos clínicos online, y las referencias bibliográficas para encontrar otros artículos de interés.

SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Incluyeron los artículos que cumplieran con los siguientes criterios: 1) que evaluaran a pacientes menores de 25 años ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, 2) que presentarán datos originales de una Intervención (ensayo aleatorizado y controlado o cuasi-aleatorizado y controlado), de cohorte, o de casos y controles, 3) que describieran la medición del balance de fluidos, acumulación de líquidos, o sobrecarga de volumen, y 4) que contuvieran al menos 1 de las medidas de valoración de interés.

EXTRACCIÓN DE DATOS

Los autores extrajeron datos de las medidas clínicas y evolutivas de interés.
La medida primaria de valoración fue la Mortalidad debida a toda causa.
Las medidas secundarias de valoración incluyeron la evolución respiratoria, insuficiencia renal aguda, tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos, y otras medidas relacionadas con la intensidad del Tratamiento, fallo de órganos, y utilización de recursos sanitarios.

• Se incluyeron en total 44 artículos que comprendieron a 7507 niños.
• Entre los estudios incluidos 27 fueron de cohortes retrospectivas, 13 prospectivas, 3 de casos y controles y 1 fue un análisis secundario de un ensayo aleatorizado.
• En los estudios incorporados se utilizaron 4 formas de medir el balance de fluidos: el porcentaje pico o acumulativo de sobrecarga de volumen, el porcentaje pico o acumulativo de cambio de peso, el balance neto de fluidos en relación con el peso, y el balance neto de fluidos en relación con el área de superficie corporal.
• La definición de sobrecarga de volumen fue Variable: mayor al 5% (n=4), mayor al 7% (n=1), mayor al 10% (n=15), mayor al 13% (n=1), mayor al 15% (n=1), y mayor al 20% (n=10).
• La proporción de pacientes con sobrecarga de volumen en los estudios tuvo un rango entre 10% al 83%, con una Mediana global del 32,7%.
• La sobrecarga de volumen se encontró asociada con un incremento de la Mortalidad intrahospitalaria (OR 4,34 [IC 95%: 3,01 a 6,26]; I2 = 61%; n = 2835).
• Con todas las definiciones incluidas de sobrecarga de volumen la Asociación fue estadísticamente significativa.
• Cuando la sobrecarga de volumen fue evaluada como una exposición continua, los sobrevivientes tuvieron una menor proporción de sobrecarga de volumen comparados con aquellos no sobrevivientes (Mediana de la diferencia [MD] -5,62; IC 95%: -7,28 a -3,97).
• Determinaron en el análisis global que existía un incremento del 6% de Probabilidad de Mortalidad por cada 1% de incremento en el porcentaje de sobrecarga de volumen (OR ajustado 1,06; IC 95%: 1,03 a 1,10).
• En 15 estudios de 19 que evaluaron la evolución respiratoria, se reportó que un balance positivo de líquidos o la sobrecarga de volumen estaba asociada con una evolución negativa.
• Datos extraídos de 7 estudios demostraron que la sobrecarga de volumen se asociaba con incremento del Riesgo de insuficiencia renal aguda (OR 2,36 [IC 95%: 1,27 a 4,38]), comparado con aquellos sin sobrecarga de volumen.
• De manera similar, los datos extraídos de 6 estudios evidenciaron que la sobrecarga de volumen se encontraba asociada con un mayor tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos, comparado con los pacientes sin sobrecarga de volumen (MD -2,51 [IC 95%: -4,99 a -0,03]).

CONCLUSIÓN

La sobrecarga de volumen es frecuente y se encuentra asociada con una Morbilidad y Mortalidad sustancial en niños críticamente enfermos. Se necesita investigación adicional, con un diseño experimental para evaluar el daño potencial asociado con la sobrecarga de líquidos.

COMENTARIOS

Los autores comentan algunas limitaciones importantes en este meta-análisis a tener en cuenta.

1. En primer lugar, mucho de los estudios fueron observacionales y retrospectivos, lo cual tiene un Riesgo de Sesgo de selección y de factores confundidores.
2. En segundo término, no pudieron confirmar de manera definitiva la Asociación causal entre sobrecarga de volumen y evolución adversa, dada la escasez de estudios experimentales con metodología rigurosa.
3. En tercer lugar, los estudios incluidos presentaron una definición muy Variable de balance de fluidos y sobrecarga de volumen, así como también Heterogeneidad significativa en las medidas de valoración, lo cual limitó la capacidad del análisis global de algunas circunstancias. Además, escasos estudios consideraron el estatus de déficit de líquidos en los pacientes previo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos.