NUEVAS OPCIONES TRATAMIENTO DEL CIERRE DEL CONDUCTO ARTERIOSO

Autora: Araceli León López – Diplomado en Cuidados Críticos Neonatales – RELAPED


Introducción

El conducto arterioso, es una estructura vascular que comunica a la aorta descendente proximal con la arteria pulmonar, esta estructura tiene un papel  primordial ya que se cierra espontáneamente al nacimiento en el mayor porcentaje de los recién nacido, los cambios fisiológicos que sucede en la transición del feto a recién nacido [1]. La presión elevada de oxígeno produce cierre del conducto, mientras que la hipoxemia induce relajación. Las prostaglandinas (PGE2) y prostaciclina188(PGI2) circulantes y producidas localmente, muy elevadas en el feto, inducen vasodilatación del mismo, al nacimiento cuando los niveles de prostaglandinas disminuyen bruscamente, ocasionan que niveles de prostaglandinas desciendan abruptamente las fibras musculares de la capa media se contraen, disminuye el flujo sanguíneo luminar con isquemia de la pared interna, dando lugar al cierre definitivo del conducto, ante algunas situaciones el cierre del conducto arterioso puede verse afectado ejemplo de ello son la dificultad respiratoria el uso prenatal de esteroides [2], así como salbutamol, sulfato de magnesio [3].

El diagnóstico se realiza a partir de los hallazgos clínicos tales como el precordio  hiperdinámico presente en el 95% de los casos,  pulsos saltones, soplo paresternal izquierdo este último identificas hasta en el 20% de los casos,   paraclínicos:  electrocardiograma generalmente normal,  y la radiografia, en algunos casos puede mostrar cardiomegalia y aumento de flujo vascular pulmonar, el ecocardiograma  muestra  flujo aórtico diastólicos en la arteria pulmonar y uana relación auricula izquierda: raíz aórtica  mayor a 1.2 :1.

El tratamiento integral  inicia con la retracción de liquidos, inotropiocos, y diuréticos de ASA

Métodos y Resutados

Se realiza  búsqueda de la bibliografía acerca de las opciones del tratamiento para el cierre del conducto arterioso, en  donde se remarcan las múltiples experiencias de acuerdo a los recursos disponibles en diferentes altitudes del mundo, y la búsqueda siempre de mores opciones, con menos complicaciones  y efectos adversos., encontrando diferentes alternativas como a continuación se muestra.

Hasta hace algunos años el tratamiento de elección era quirúrgico, sin embargo las complicaciones propias de la cirugía y la estancia hospitalaria prolongada entre otras, han obligado a buscar métodos alternativos de tratamiento, por lo que recientemente se han desarrollado diversos dispositivos para el cierre percutáneo en la sala de hemodinamia. Se han utilizado diversos medicamentos para el cierre del conducto arterioso como: indometacina vía intravenosa,  y vía oral que como refiere la revisión de Cochrane[4], vía oral tiene la misma eficacia que la administración intravenoso, sin embargo   la falta de accesibilidad  y lo costos de esta última vía ha llevado a la , búsqueda alternativas de administración como la que propone  Rojas-Villalvazo[5], ya que actualmente por vía parenteral cuenta  con una tasa de éxito del 70% y reapertura del 35%; con elevado costo, el ibuprofeno, es otra opción sin embargo se  asocian con reducción de la perfusión renal, mesentérica y cerebral, e hiperbilirrubinemia3.  Recientemente se ha demostrado la utilidad del paracetamol para este fin, sin reportar toxicidad hasta el momento, con diferentes experiencias, sin a embargo lo que predomina en los estudios son los escaso efectos adversos con respecto a cierre del conducto tal como lo comenta Carrillo[6], [7]como una alternativa en la etapa neonatal ya que es susceptible a esta vía de cierre.

Sin embargo en el resto de las etapas pediátricas, se cuenta con la opción de cierre por cateterismo  intervencionista para la colocación de oclusores Coil, Amplatzer, con complicaciones aunque escasas presente  tales como  la migración de catéter, y el cierre  quirúrgico.[8]

Antona[9] y colaboradores evaluaron las diferencia en los costos del tratamiento en diferentes alternativas de tratamiento concluyendo el mayor costo en el tratamiento quirúrgico vs oclusor,  el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes tratados quirúrgicamente, que en los del grupo de dispositivo, estos últimos no requirieron manejo en la unidad de cuidados intensiva postquirúrgicos. Para el paciente que no cumplen con los criterios para el cateterismo y la única opción es la cirugía,  las complicaciones, son: hemorragia  través de la herida, neumotórax, y se han reportado desgarro de aorta,  aunque  en otros casos como lo señala Tapia Rombo, la complicaciones pueden ser similares tanto en los tratamiento quirúrgicos  como en los casos de cateterismo, [10]

Conclusión

Los diferentes autores consideran las caracteriticas clínicas  de cada paciente asi como esl estad hemodinámico del paciente antes de decidir el tratamiento indoneo, mismo que describen como menos invasivo, siendo la primeras opción los medicamentos, indometacina, ibuprofeno, paracetamol en sus diferentes vías de administración, seguido del cateterismo  y por último la resolución quirúrgica.

 Análisis final

La revisión  bibliográfica fue inicialmente un repaso de una patología ya conocida sin embargo, la visión de los deferente autores en la búsqueda del mayor beneficio con las menos complicaciones  posibles aun continua, asi como el que la mejor opción se encuentra con facilidad y a bajo costo, como los muestran las ultimas opciones con el paracetamol, para poderle brinda a los niños en sus promeras etapas un tratamiento que remita las complicaciones a largo plazo de la persistencia de conducto arterisos evitando en  lo mas posible  los tratamiento invasivos.

Bibliografia

[1] Ruiz González D, Gómez Guzmán E,  Párraga Quiles M, Tejero M , Guzmán Cabañas  J. Ductus arterioso persistente Unidad de Neonatología,  Unidad de Cardiología Pediátrica .H.U. Reina Sofía Córdoba Asociación Española de Pediatría. www.aeped.es/protocolos/

[2]Kabra NS, Schmidt B, Roberts R et al. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms. J Pediatr 2007; 150: 229-34.

[3]Del Moral T,  González Quintero VH, Claure N, Vanburskirk S, Bancalari E. Antenatal exposure to magnesium sulfate and the incidence of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants. Journal of Perinatology 2007; 27: 154-157.

[4]Ohlsson A, Shah SS. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD004213. DOI: 10.1002/14651858.CD004213.pub3

[5]Rojas Villalvazo Jose Manuel,  Ramírez Rodríguez Carlos Arturo, Sosa Cruz Erika Flor, Corella Valencia Jaime. Para cierre del  Ductus Arterioso Permeables con ibuprofenos por vía enteral. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil de Sonora. Bol, Clin Hosp Infant Edo Son 2013; 30(2) 76-79

[6]Carrillo Arteaga Henry Sergio, Valencia Avendaño Jessica,  Oliveros Ruiz Lucia. Eficacia del paracetamol intravenosos para el cierre del conducto arterioso en  recién nacidos prematuros,  Acta Pedatr Mex 2015; 36: 18-25.

[7]Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD010061. DOI: 10.1002/14651858.CD010061.pub3.

[8]Márquez González Horacio, Castro Contreras Uriel,   Cerrud Sánchez Carmen Emma, López Gallegos Diana, Yáñez Gutiérrez Lucelli,  Experiencia en el tratamiento del cierre del conducto arterisoso, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S291-5.

[9]Vázquez-Antona Clara A, Vallejo Maite, Becerra Becerra Rosario, González Aída, Buendía Hernández Alfonso, Vargas Barrón Jesús. Tratamiento de conducto arterioso permeable: Comparación de costos del cierre quirúrgico y transcateterismo en una institución pública. Arch. Cardiol. Méx.  [revista en la Internet]. 2004  Dic[citado  2019  Feb  14];  74( 4 ): 276-282. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402004000400004&lng=es.

[10]Tapia Rombo Carlos Antonio, Calvo Rangel  Karla Margarita, Saucedo Zavala Joel Saucedo, Mora Fol Jose Refugio, Santiago Romo Jesús Enrique, evolución final de recién nacidos prematuros operados y no operados por persistencia de conducto arteriosos. Gac Med Mex 144, 2: 2008,11-120.

Categorías:Articulos

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