Otitis media aguda en niños: Tratamiento

CITA: Pelton, S. Acute otitis media in children: Treatment. UptoDate  Wolters Kluwer 2019 JUNE (1): 1.


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INTRODUCCIÓN

La otitis media aguda (OMA), también llamada otitis media purulenta y otitis media supurativa, ocurre con frecuencia en los niños. Es el diagnóstico más común para el que reciben antibióticos.
El tratamiento de la OMA sin complicaciones se revisará aquí. La epidemiología, la patogénesis, el diagnóstico, las complicaciones y la prevención de la OMA se discuten por separado, al igual que la otitis media con derrame (otitis media serosa).

DIAGNÓSTICO DE AOM
El diagnóstico clínico de la OMA requiere:
1) abombamiento de la membrana timpánica.
2) signos de inflamación aguda (por ejemplo, eritema marcado de la membrana timpánica, fiebre, dolor de oído) y derrame del oído medio. Aunque los signos de inflamación aguda y derrame del oído medio sin protuberancias pueden representar una OMA temprana, localizar el dolor en el oído en niños pequeños es a menudo un desafío. (Ver “Otitis media aguda en niños: Diagnóstico”, apartado “Diagnóstico”.)
La importancia de un diagnóstico preciso de la OMA no puede ser exagerada. El diagnóstico preciso asegura el tratamiento apropiado para los niños con OMA, que requieren terapia antibiótica, y la evitación de antibióticos en los niños con otitis media con derrame, en los que los antibióticos son innecesarios. Un diagnóstico preciso también previene el uso excesivo de antibióticos.

TRAYECTORIA CLÍNICA
Los signos y síntomas sistémicos y locales de la OMA generalmente se resuelven en 72 horas. Los síntomas y signos se resuelven más lentamente en los niños que son tratados con analgesia y observación que en aquellos a los que se les prescribe una terapia antibiótica apropiada. En un meta-análisis de 2013 de siete ensayos aleatorios y tres estudios observacionales (1409 niños), el dolor de oído se resolvió en tres días en el 50 por ciento de los niños y en siete u ocho días en el 90 por ciento de los niños que no recibieron terapia antibiótica.
Tanto si se trata inicialmente con antibióticos como si no, la persistencia del derrame del oído medio después de la resolución de los síntomas agudos es frecuente. En un ensayo aleatorio en el que se dio seguimiento a niños de 6 a 35 meses de edad con OMA al menos cada dos semanas, el tiempo medio hasta la resolución del derrame del oído medio fue de 20 días en el grupo de antibióticos y 29 días en el grupo de placebo (una diferencia no estadísticamente significativa). En un estudio prospectivo de 2.565 niños seguidos desde el nacimiento, el derrame del oído medio (diagnosticado mediante otoscopia neumática) persistió durante semanas o meses después de la aparición de la OMA. A las dos semanas, el 70 por ciento todavía tenía derrame; a un mes, el 40 por ciento todavía tenía derrame; a los dos meses, el 20 por ciento todavía tenía derrame; y a los tres meses, el 10 por ciento todavía tenía derrame.
Las características clínicas, las complicaciones y el tratamiento del derrame persistente del oído medio se discuten por separado.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
El dolor es una característica común de la OMA y puede ser grave. Se recomienda el tratamiento para reducir el dolor de oído en los niños con OMA, independientemente de que reciban o no tratamiento con antibióticos.

Nuestro enfoque: Sugerimos ibuprofeno o acetaminofeno oral en lugar de otros analgésicos para el control del dolor en niños con OMA.
Las preparaciones tópicas de procaína o lidocaína (si están disponibles) son una alternativa a los analgésicos orales para los niños, pero no deben usarse en niños con perforación de la membrana timpánica. La benzocaína tópica se evita en niños menores de 2 años debido al riesgo de metahemoglobinemia. Los productos tópicos de benzocaína han sido retirados del mercado en los Estados Unidos porque no han sido evaluados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en cuanto a seguridad, efectividad y calidad. (Ver “Uso clínico de anestésicos tópicos en niños”, sección sobre’Benzocaína’.)
La timpanocentesis o miringotomía terapéutica puede ser útil en niños con dolor intenso. También puede tener otros beneficios. En un estudio prospectivo longitudinal, la timpanocentesis con evacuación completa del líquido del oído medio en combinación con la terapia antimicrobiana se asoció con un menor riesgo de fracaso del tratamiento, otitis y colocación de un tubo de timpanostomía. Incluso si no se evacua el pus del oído medio, la timpanocentesis crea una vía que puede permitir el drenaje (otorrea), lo cual reduce la presión y el dolor en el oído medio.

En una revisión sistemática de 2016 de los fármacos antiinflamatorios no esteroides y el acetaminofeno para el alivio del dolor en la OMA, menos niños que recibieron ibuprofeno o acetaminofeno oral que placebo tuvieron dolor a las 48 horas (7, 10 y 25 por ciento, respectivamente[un ensayo, 219 participantes]) sin diferencias en la tasa de efectos adversos. El ibuprofeno y el acetaminofeno parecieron ser igualmente efectivos, aunque los datos fueron limitados (dos ensayos, 39 participantes), y los datos fueron insuficientes para establecer conclusiones firmes con respecto a la eficacia del ibuprofeno y el acetaminofeno combinados versus el acetaminofeno solos.
La eficacia de la benzocaína y la lidocaína tópica para reducir el dolor de oído asociado con la OMA también se ha evaluado en ensayos aleatorios. En un ensayo en el que 54 niños (de 5 a 19 años) que se presentaron en un servicio de urgencias con dolor de oído y OMA fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con una preparación tópica de benzocaína o placebo de aceite de oliva, más niños del grupo de tratamiento informaron una reducción del 25 por ciento en la puntuación de dolor de oído 30 minutos después del tratamiento (96 frente a 70 por ciento).
En un ensayo similar en 63 niños (de 3 a 12 años) asignados aleatoriamente a lidocaína acuosa tópica (lignocaína) o solución salina, más niños del grupo de lidocaína tuvieron una reducción del 25 por ciento en la puntuación de dolor de oído 30 minutos después del tratamiento (90 frente a 70 por ciento). No se informaron efectos adversos. Se necesitan estudios adicionales sobre la lidocaína para optimizar la dosis, así como para identificar la duración del alivio del dolor y la efectividad en niños pequeños.

Terapias no probadas
● Descongestionantes y antihistamínicos: No se recomienda el uso de descongestionantes y/o antihistamínicos en el tratamiento sintomático de la OMA en niños.
Los estudios sobre la eficacia de los antihistamínicos y descongestionantes en el tratamiento de la OMA sugieren una falta de beneficio y un potencial de resolución retardada del líquido del oído medio. Una revisión sistemática de 2007 encontró que los descongestionantes y los antihistamínicos solos o en combinación se asociaron con un aumento de los efectos secundarios de la medicación y no mejoraron la cicatrización ni previnieron la cirugía u otras complicaciones en la OMA. Además, el tratamiento con antihistamínicos puede prolongar la duración del derrame del oído medio.
En niños con OMA y alergia nasal conocida o sospechada, un descongestionante o antihistamínico oral puede proporcionar alivio sintomático de la congestión nasal. Al tratar a estos niños con descongestionantes o antihistamínicos, los médicos deben sopesar el alivio de los síntomas nasales contra los eventos adversos reportados y el potencial de prolongación del derrame del oído medio. Los glucocorticoides nasales pueden ser una mejor opción. (Véase “Farmacoterapia de la rinitis alérgica”, sección sobre “Enfoque hacia grupos específicos de pacientes”.)
La Academia Americana de Pediatría recomienda que no se administren medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado a bebés y niños menores de 6 años de edad debido al riesgo de efectos secundarios potencialmente mortales. (Ver “El resfriado común en los niños: Manejo y prevención”, sección sobre “Medicamentos de venta libre”.)
● Otras terapias no sugieren distracción, aplicación externa de aceite de oliva o extractos de hierbas en el canal auditivo externo para tratar el dolor en niños con OMA. Estas terapias han sido propuestas, pero su efectividad no está probada.
Un extracto herbal tópico (que contiene Allium sativum[ajo], Verbascum thapsus[gordolobo], Caléndula flores[caléndula] e Hypericum perforatum[hierba de San Juan] en aceite de oliva) se comparó con el tratamiento anestésico tópico en un ensayo aleatorizado de 103 niños (de 6 a 18 años de edad) con dolor asociado con AOM. Ambos grupos experimentaron mejorías comparables en el dolor durante los tres días del estudio, pero no hubo un grupo de placebo.

TERAPIA ANTIBIÓTICA VERSUS OBSERVACIÓN
Además del control del dolor, existen dos estrategias para el manejo inicial de la OMA: 1) tratamiento inmediato con antibióticos y 2) observación con el inicio de la terapia antibiótica si los síntomas y signos empeoran o no mejoran después de 48 a 72 horas.
La elección de la estrategia depende de la edad del niño, la gravedad de la enfermedad y la preferencia de los padres:

Los bebés febriles menores de 60 días que son diagnosticados con OMA pueden requerir una evaluación adicional antes de iniciar la terapia antimicrobiana para evitar enmascarar una infección bacteriana invasiva. (Véase “Bebé febril (menor de 90 días de edad): Evaluación ambulatoria”, sección sobre “Estudios auxiliares sugeridos por grupo de riesgo”.)

Para niños de seis meses a dos años con OMA unilateral y síntomas leves (es decir, dolor de oído leve durante <48 horas y temperatura <102.2°F[39°C]), la guía de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) (2013) permite la observación inicial después de compartir la toma de decisiones con los padres o cuidadores[3]. Sin embargo, dada la alta tasa de fracaso del tratamiento entre los niños <24 meses con OMA unilateral no grave que se tratan inicialmente con observación y analgesia[24], se sugiere que dichos niños sean tratados con terapia antimicrobiana. (Ver “Terapia antimicrobiana inicial” más adelante).
● Tener una asistencia total de más de 48 horas, tener temperatura ≥102.2°F (39°C) en las últimas 48 horas, tener OMA bilateral u Otorrea, o tener acceso incierto al seguimiento, ser tratado inmediatamente con un antibiótico apropiado. (Ver “Terapia antimicrobiana inicial” más adelante).
● (por ejemplo, inmunecompetente, sin anormalidades craneofaciales) con síntomas y signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser apropiada si los cuidadores entienden los riesgos y beneficios de tal enfoque. (Ver `Observación inicial’ más adelante.)
El tratamiento de la otorrea en niños con tubos de timpanostomía se discute por separado. (Ver “Otorrea por tubo de timpanostomía en niños: Causas, prevención y manejo”, sección sobre “Tratamiento”.)
En un metaanálisis de 2006 de datos individuales de seis ensayos aleatorios de alta calidad (1.643 niños de 6 meses a 12 años de edad), los niños menores de dos años que tenían OMA bilateral y los niños con otorrea se beneficiaron más del tratamiento antibiótico[5]. Entre los niños menores de dos años con OMA bilateral, 25 por ciento (IC del 95%: 14 a 36 por ciento) menos niños tratados con antibióticos que con atención sintomática continuaron teniendo dolor o fiebre en los días 3 a 7 de la enfermedad. Entre los niños con otorrea, 36 por ciento (IC del 95%: 19 a 53 por ciento) menos niños tratados con antibióticos que con atención sintomática continuaron teniendo dolor o fiebre en los días 3 a 7 de la enfermedad.

Un meta-análisis de 2015 de 13 ensayos aleatorios (3.401 niños, 3.938 episodios de OMA) que comparan antibióticos con
placebo encontrado:
● Antibióticos – dolor reducido de dos a tres días (seventriales, 2320 pacientes): 11.6 contra 15.9 por ciento (relativo), riesgo[RR] 0,70; IC del 95%: 0,57 a 0,86)
● Antibióticos – perforaciones de la membrana timpánica reducidas (cinco ensayos, 1075 pacientes): 1,9 versus 4,8 por ciento (RR 0,37; IC del 95%: 0,18 a 0,76)
● Antibióticos: reducción de los episodios contralaterales de OMA (cuatro ensayos, 906 pacientes): 10,6 frente a 18,8 por ciento (RR 0,49; IC del 95%: 0,25 a 0,95).
● Los antibióticos no afectaron la tasa de recurrencia más alta (seis ensayos, 2.200 pacientes): aproximadamente el 20%.
● Antibióticos en el aumento de los eventos adversos (vómitos, diarrea, orrash): 27.1 contra 19.6 por ciento (RR1.38,95%) CI 1.19-1.59)
● Las complicaciones graves (p. ej., mastoiditis, meningitis) se encuentran tanto en los grupos de tratamiento como en los grupos de lugar.
Los ensayos aleatorios que comparan antibióticos inmediatos versus diferidos han utilizado diferentes medidas de resultado (p.ej., satisfacción de los padres, tasa de prescripciones surtidas, etc.) y tipos de seguimiento (p.ej., examen telefónico versus examen en el consultorio), pero también documentan la resolución temprana de los síntomas y los signos de inflamación de la membrana timpánica entre los niños que reciben tratamiento inmediato.

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis sugieren que a muchos niños con OMA les va bien sólo con la observación inicial y la analgesia, y que los beneficios de los antibióticos son modestos[6,31-34]. Sin embargo, muchos de los estudios incluidos en los metanálisis tenían un mayor riesgo de sesgo (relacionado con los criterios diagnósticos no rigurosos, la inclusión de niños con enfermedad leve, la exclusión de pacientes <2 años de edad, el uso de un antibiótico inadecuado o una dosis inapropiada, etc.), lo que dificulta la interpretación de los resultados. Exclusión de niños con síntomas severos sesgos hacia la hipótesis nula (es decir, no hay diferencia entre el tratamiento antimicrobiano temprano y la observación).
Los ensayos aleatorios individuales que utilizaron criterios diagnósticos rigurosos y otoscopistas experimentados para realizar el diagnóstico de la OMA y los regímenes antibióticos apropiados para tratar la OMA indican que los niños menores de dos años, en particular los que presentan una marcada protuberancia de la membrana timpánica, se benefician del tratamiento con antibióticos. Los datos agrupados de estos ensayos indican mayores tasas de fracaso del tratamiento entre los receptores de placebo <24 meses con OMA unilateral no grave (40 versus 14 por ciento entre los receptores de antibióticos; RR 0,34; IC del 95%:[0,18 a 0,65]). Estos y otros ensayos aleatorios sugieren que los niños con OMA “grave” (definida por la puntuación de fiebre y dolor de oído) o bilateral también se benefician de la terapia antibiótica.

La guía de 2013 de la AAP y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) recomienda el tratamiento antimicrobiano inmediato para niños menores de 6 meses, niños con signos o síntomas severos (definidos por dolor de oído moderado o severo, dolor de oído por ≥48 horas, o temperatura ≥39°C[102.2°F]), y AOM bilateral en niños menores de 24 meses de edad. La guía de la AAP/AAFP de 2013 recomienda el tratamiento inmediato o la observación (con control del dolor) para niños entre 6 y 24 meses con OMA unilateral no grave y para niños con OMA unilateral o bilateral no grave. Sin embargo, dado el análisis adicional ahora disponible que muestra una alta tasa de fracaso del tratamiento entre los niños menores de 24 meses con OMA unilateral no grave, se sugiere que dichos niños sean tratados en el momento del diagnóstico con terapia antimicrobiana.
Las guías de muchos otros países (por ejemplo, el Colegio Holandés de Médicos Generales) recomiendan una estrategia sin antibióticos o con antibióticos retrasados para la mayoría de los niños ≥6 meses de edad con OMA.

TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL
Cuando se toma la decisión de tratar la OMA con agentes antimicrobianos, la selección entre los medicamentos disponibles (tabla 1) se basa en ella:
● Eficacia clínica y microbiológica
● Aceptabilidad (sabor, textura) de la preparación oral
● Ausencia de efectos secundarios y toxicidad
● Conveniencia de la programación de las dosis
● Coste Terapia de primera línea
●Norecentbeta-lactamoterapia, conjuntivitis purulenta noconcomitante, y sin antecedentes de OMA recurrente – Sugerimos la amoxicilina como la terapia de primera línea para los niños con OMA que son tratados con antibióticos y en bajo riesgo de resistencia a la amoxicilina (es decir, no han recibido un antibiótico beta-lactámico en los últimos 30 días, no tienen conjuntivitis purulenta concomitante, y no tienen antecedentes de OMA recurrente que no responda a la amoxicilina) (algoritmo 1). La dosis es de 90 mg/kg por día de amoxicilina dividida en dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g/día).

Terapia reciente conbeta-lactancia, conjuntivitis purulenta concomitante, o antecedentes de OMA frecuente que no responde a la amoxicilina – Sugerimos amoxicilina-clavulanato como la terapia de primera línea para los niños con OMA que son tratados con antibióticos y tienen un mayor riesgo de resistencia a los betalactámicos (es decir, que no responden a la amoxicilina), han recibido un antibiótico betalactámico en los últimos 30 días, tienen conjuntivitis purulenta concomitante, que generalmente es causada por Haemophilus influenzae[NTHi] no tipificable, o tienen un historial de AOM recurrente que no responde a la amoxicilina porque NTHi es dominante en episodios recurrentes) (algoritmo 1)[44-47]. La dosis es de 90 mg/kg por día de amoxicilina y 6,4 mg/kg por día de clavulanato dividido en dos dosis (sugerimos una dosis máxima diaria del componente amoxicilina de 3 g). Adolescentes ≥16 años que pueden tomar tabletas grandes pueden usar amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada 1 a 2 g de amoxicilina y 62.5 a 125 mg de clavulanato cada 12 horas.
Tratamos a los niños de <2 años durante 10 días y a los de 5 a 7 días.
La terapia antimicrobiana inicial para niños con alergia a la penicilina se discute a continuación. (Ver’Alergia a la penicilina’ más adelante).

Una revisión sistemática de 2010 concluyó que no hay pruebas para apoyar ningún régimen antibiótico en particular versus otro para el tratamiento de la OMA. La amoxicilina 90 mg/kg por día dividida en dos dosis (sugerimos un máximo de 3 g/día) es el fármaco de primera línea de elección porque es efectivo, seguro, relativamente barato y tiene un espectro microbiológico estrecho.
El aumento de la dosis de amoxicilina de 40 mg/kg al día a 90 mg/kg al día aumenta la concentración de amoxicilina en el oído medio. El aumento de la concentración proporciona actividad contra la mayoría de las cepas de Streptococcus pneumoniae, incluyendo prácticamente todas las notificadas como intermedias (es decir, concentración inhibitoria mínima[CMI] ≥2 y <8 mcg/mL a penicilina). S. pneumoniae que son altamente resistentes a la penicilina (es decir, MIC ≥8 mcg/mL), menos del 2 por ciento de los aislados de neumococo, no responderán a altas dosis de amoxicilina.
A pesar de la creciente importancia de NTHi, incluyendo las cepas productoras de beta-lactamasas y Moraxella catarrhalis en la era de la vacuna conjugada post-neumocócica (PCV, por sus siglas en inglés), la amoxicilina en altas dosis sigue siendo nuestra opción preferida para el tratamiento inicial en niños que no han recibido un antibiótico beta-lactamínico en los últimos 30 días y que no tienen conjuntivitis purulenta concurrente. Aunque algunos expertos sugieren una dosis estándar de amoxicilina-clavulanato como tratamiento inicial para la OMA en la era posterior a la CPV, seguimos prefiriendo una dosis alta de amoxicilina porque algunos niños con OMA NTHi aclaran espontáneamente y los efectos adversos, particularmente los efectos adversos gastrointestinales, son más comunes con amoxicilina-clavulanato que con amoxicilina. Además, existen algunas pruebas de que la amoxicilina en dosis altas puede ser más efectiva que la dosis estándar contra la NTHi susceptible a la ampicilina.
Es necesario un monitoreo continuo de la microbiología de la OMA para determinar cuándo y si es necesario un cambio en la terapia de primera línea. La creciente presencia de cepas beta-lactamasa-negativas y resistentes a la ampicilina en la comunidad es una preocupación potencial. Estas cepas requieren MICs de amoxicilina que pueden estar en el límite superior de lo que se puede lograr en el oído medio. Tales aislamientos siguen siendo poco comunes en los Estados Unidos, pero se han vuelto comunes en Francia y Japón. (Ver “Otitis media aguda en niños”: Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y complicaciones”, sección sobre “Patógenos bacterianos”.)
En un metaanálisis de 2013 de cinco ensayos (1.601 niños menores de 12 años), una o dos veces al día la dosificación con amoxicilina o amoxicilina-clavulanato fue similar a la dosificación tres veces al día en la curación clínica de la OMA, la recurrencia de la OMA y los efectos adversos[59]. Sugerimos dos dosis diarias basadas en principios farmacocinéticos y farmacodinámicos, resultados de estudios de timpanocentesis doble (es decir, antes y después del tratamiento) que demuestren la esterilización del oído medio con regímenes de dos veces al día, y la falta de datos sustanciales con regímenes de una vez al día (sólo 33 pacientes en el metanálisis recibieron una vez al día de tratamiento).
Alergia a la penicilina – Las alternativas aceptables a la penicilina en pacientes con alergia a la penicilina dependen del tipo de reacción previa (algoritmo 2). Las características clínicas y el diagnóstico de la alergia a la penicilina inmediata y diferida se discuten por separado. (Ver “Alergia a la penicilina: reacciones inmediatas” y “Evaluación de alergias para alergias inmediatas a la penicilina”: Estrategias de diagnóstico basadas en pruebas cutáneas y reactividad cruzada con otros antibióticos beta-lactámicos” y “Alergia a la penicilina: Reacciones de hipersensibilidad retardadas”.)

Reacción retardada leve – Las reacciones de hipersensibilidad retardada leve a la penicilina aparecen después de más de una dosis, típicamente después de días de tratamiento. Carecen de características de reacción mediada por inmunoglobulina E (IgE) (p. ej., anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria) y reacciones graves o potencialmente mortales retardadas a medicamentos (p. ej., síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.). (Ver “Alergia a la penicilina: reacciones de hipersensibilidad retardadas”.)
Para los niños con reacción retardada leve a los antibióticos de penicilina, se sugiere uno de los siguientes (algoritmo 1):
● Cefdinir14mg/kgpor día oralmente en uno o dos lóbulos (máximo 600mg/día) durante 10 días
● Cefpodoxima 10 mg/kg al día oralmente en dosodosis (máximo 400 mg/día) durante 10 días
● Suspensión cefuroxima 30 mg/kg al día dividida oralmente en dos semanas (máximo 1 g/día) durante 10 días.
● Cefuroximetablets250mgoralmente cada 12 horas durante 10 días
● Ceftriaxona50mg/kgintramuscularmente una vez al día (máximo1g/día) para uno a tres tipos de tétanos (si hay mejoría sintomática dentro de las 48 horas de la primera dosis, no se necesitan dosis adicionales; si los síntomas persisten, se administra una segunda y, si es necesario, una tercera dosis).

Los regímenes orales anteriores no logran la concentración suficiente en el oído medio para erradicar S. pneumoniae resistente a la penicilina y algunas cepas intermedias de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. Cefuroxima es menos potente que amoxicilina contra NTHi.
Reacción inmediata o reacción retardada grave – Las reacciones inmediatas a la penicilina comienzan clásicamente dentro de la hora de la dosis inicial o última administrada y tienen características de reacción mediada por IgE (p. ej., anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria). Las reacciones retardadas graves a la penicilina incluyen el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc. (Ver “Alergia a la penicilina: reacciones inmediatas” y “Alergia a la penicilina: Reacciones de hipersensibilidad retardadas”.)

Los antibióticos macrólidos (p. ej., azitromicina, claritromicina) o lincosamida (p. ej., clindamicina) se pueden utilizar para tratar la OMA en niños que han tenido una reacción de hipersensibilidad inmediata o una reacción retardada grave a la amoxicilina u otros agentes antimicrobianos beta-lactámicos (algoritmo 1). Sin embargo, la resistencia a macrólidos o lincosamidas es común (aproximadamente del 25 al 35 por ciento) entre los aislados de S. pneumoniae, y los macrólidos y lincosamidas generalmente no son efectivos para la erradicación de H. influenzae.
Los macrólidos y las lincosamidas disponibles para el tratamiento de la OMA incluyen:
● Azitromicina10mg/kgpor día oralmente (máximo500mg/día) en forma de dosis en ángulo1y5mg/kgpor día (máximo 250 mg/día) durante los días 2 al 5.
● Claritromicina 15 mg/kg al día dividida oralmente en dosodos (máximo 1 g/día).
● Las dosis óptimas para la clindamicinoterapia para la OMA son inciertas; sugerimos de 20 a 30 mg/kg por día por vía oral.
dividido en tres dosis (máximo 1,8 g/día).
El aumento de la dosis de antibióticos macrólidos no supera la resistencia de los macrólidos entre los neumocócicos.
aislados (como en el caso de los fármacos betalactámicos).
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) puede ser útil en regiones donde la resistencia neumocócica al TMP-SMX no es una preocupación, pero el TMP-SMX no debe usarse si se sospecha que existe estreptococo del grupo A (GAS; Streptococcus pyogenes) (p.e., cuando hay una otorrea asociada). Los datos de susceptibilidad neumocócica local pueden obtenerse de los departamentos de salud estatales o locales o de los hospitales locales. (Ver’AOM con perforación’ más abajo.)

OMA con perforación – Para los niños con OMA y perforación de la membrana timpánica (en ausencia de un tubo de timpanostomía), se sugiere la terapia antibiótica oral en lugar de la tópica. Se sugiere la amoxicilina 90 mg/kg por día dividida oralmente en dos dosis (se sugiere un máximo de 3 g/día) como tratamiento oral de primera línea preferido. Debido a la posibilidad de GAS, se debe utilizar un agente distinto de TMP-SMX. Para los pacientes con otorrea aguda, 10 días de terapia oral es más eficaz que un tratamiento más corto.
Aunque el tratamiento tópico con gotas óticas de quinolona (ofloxacina o ciprofloxacina) es equivalente al tratamiento oral para el tratamiento de la otorrea en niños con tubos de timpanostomía u otitis media supurativa crónica, no se ha estudiado el tratamiento tópico en niños con OMA y perforación aguda. Los agentes tópicos no antimicrobianos, como la benzocaína o el aceite de oliva, no deben utilizarse en pacientes con perforación de la membrana timpánica. (Ver “Otorrea por tubo de timpanostomía en niños: Causas, prevención y manejo”, sección sobre “Tratamiento”.)

OMA en el receptor del implante coclear – El tratamiento de la OMA en niños con implantes cocleares se discute por separado. (Ver “Infecciones del implante coclear”, apartado `Otitis media’.)
Duración de la terapia – Nuestra duración del tratamiento varía con la edad, las características clínicas asociadas y el agente antimicrobiano:
● Foramoxicilina, amoxicilina-clavulanato, claritromicina, cefalosporinas orales (por ejemplo, cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima), clindamicina y levofloxacina:
– Diez días para niños <2 años y niños (de cualquier edad) con perforación de la membrana timpánica o antecedentes de OMA recurrente (ver `Terapia de primera línea’ más arriba).
– De cinco a siete días para los niños ≥2 años de edad con la membrana timpánica intacta y sin antecedentes de OMA recurrente
● Forazitromicina – Cinco días
● Fuerza del triaxón – De uno a tres tríodos, dependiendo de la persistencia de los síntomas
La mayoría de los ensayos clínicos y la práctica pediátrica estándar proporcionan un tratamiento de 10 días con un agente antimicrobiano oral para el tratamiento de la OMA[68-71]. Sin embargo, algunos datos sugieren que un curso más corto (es decir, siete días) puede ser adecuado para los niños mayores.
Muchos de los estudios que compararon el tratamiento antibiótico a corto y largo plazo tuvieron limitaciones que impidieron establecer conclusiones definitivas (p.ej., falta de cegamiento, falta de uso de criterios diagnósticos estrictos o comparación directa del mismo agente antibiótico). Estas limitaciones se abordaron en un ensayo que asignó al azar a 520 niños de 6 a 23 meses de edad con OMA estrictamente definida al tratamiento con amoxicilina-clavulanato durante 10 días o durante 5 días seguidos de 5 días de placebo. La tasa de fracaso clínico (definido como empeoramiento de los síntomas o signos otoscópicos de la OMA durante el tratamiento o falta de resolución completa o casi completa de los síntomas y signos al final del tratamiento) fue menor entre los asignados a 10 días de tratamiento (16 frente a 34 por ciento; diferencia de 17 por ciento). puntos[antes del redondeo], IC del 95%: 9-25). Sin embargo, el ensayo ha sido criticado por usar amoxicilina-clavulanato en lugar de amoxicilina y por tener una tasa de fracaso de cinco días inusualmente alta[14,74]. La tasa de eventos adversos no difirió entre los grupos. El ensayo no abordó la duración del tratamiento en niños mayores de dos años.

OBSERVACIÓN INICIAL
La observación inicial es una alternativa a la terapia antimicrobiana para los niños que son huéspedes normales (p.e., inmunes competentes, sin anormalidades craneofaciales), sin otorrea, y que tienen síntomas leves y signos de OMA unilateral (p.e., dolor de oído no severo por <48 horas y temperatura <39°C[102.2°F]). Los médicos que recomiendan la observación inicial deben ejercer un rigor en el diagnóstico de la OMA similar al de los protocolos de investigación que apoyan la seguridad de esta estrategia. (Ver’Terapia antibiótica versus observación’ arriba y’Otitis media aguda en niños’: Diagnóstico”.)
Cuando se elige la estrategia de observación inicial, los cuidadores deben entender los riesgos y beneficios, y se debe asegurar un seguimiento apropiado para que se pueda iniciar la terapia antibiótica si los síntomas empeoran o persisten después de 48 a 72 horas. La OMA unilateral en la primera observación puede progresar rápidamente a enfermedad bilateral durante las primeras horas de la enfermedad. El seguimiento adecuado puede incluir una visita iniciada por los padres o un contacto telefónico si los síntomas empeoran o no mejoran a las 48 a 72 horas, una cita de seguimiento programada a las 48 a 72 horas, o dar a los padres una receta de antibióticos que se puede surtir si la enfermedad no mejora en este período de tiempo. Un seguimiento cuidadoso es crítico para la observación inicial y la estrategia de antibióticos retrasados. Se deben proporcionar indicaciones específicas para el seguimiento urgente (p. ej., signos de meningismo, parálisis del nervio craneal) a los pacientes o cuidadores y documentarlas en la historia clínica. (Ver ‘Seguimiento’ más adelante.)
La Academia Americana de Pediatría de 2013 y la Academia Americana de Médicos de Familia sugieren la observación inicial (con control del dolor) como una opción para niños sanos (es decir, sin condiciones que predispongan a la OMA) entre 6 y 24 meses con OMA unilateral no grave y para niños con OMA unilateral o bilateral no grave. Se trata de un cambio con respecto a las directrices de 2004, que sugerían la observación inicial como una opción para los niños ≥6 meses con diagnóstico “incierto” y los niños ≥2 años con enfermedad no grave.
Las guías de muchos otros países (por ejemplo, el Colegio Holandés de Médicos Generales) recomiendan no tomar antibióticos o retrasar los antibióticos para la mayoría de los niños ≥6 meses de edad con AOM.

SEGUIMIENTO
Síntomas persistentes – Los niños que no logran mejorar después de 48 a 72 horas de terapia antibiótica deben ser examinados en seguimiento para confirmar el diagnóstico de OMA, evaluar otras causas de síntomas persistentes y determinar si se justifica un cambio en la terapia antibacteriana. (Véase `Falla del tratamiento’ más adelante).
Los niños que empeoran o no mejoran después de 48 a 72 horas de observación inicial y tratamiento sintomático sin antibióticos deben comenzar con antibióticos. Aquellos que empeoran deben ser vistos antes de iniciar los antibióticos; aquellos que no logran mejorar pueden iniciar los antibióticos sin una visita al consultorio. (Ver `Terapia antimicrobiana inicial’ arriba).

Síntomas resueltos – El seguimiento de los niños cuyos síntomas se han resuelto depende de la edad del niño y de los problemas médicos subyacentes, en particular el retraso del lenguaje o los problemas de aprendizaje.
Sugerimos que:
● Niños de menos de 2 años de edad previstos de 8 a 12 semanas después del diagnóstico (para los cuales la efusión en el oído medio se habrá resuelto en un 80 a 90 por ciento (figura 1)); muchos de estos niños ya tendrán una visita de atención médica de rutina programada dentro de este período de tiempo.
● Niños ≥2 años que tienen problemas de lenguaje o de aprendizaje de 8 a 12 semanas después del diagnóstico AOM
● Niños ≥2years que no tienen problemas de lenguaje o de aprendizaje, se les hace un seguimiento de su próxima salud. visita de mantenimiento, o antes si hay preocupaciones con respecto a la pérdida auditiva persistente La razón principal para el seguimiento de los niños con síntomas resueltos es monitorizar la resolución del derrame del oído medio que se asocia con la pérdida de audición conductiva. El derrame persistente del oído medio es común después de la resolución de los síntomas agudos. En un estudio prospectivo de gran tamaño, el derrame del oído medio persistió durante semanas o meses después de la aparición de la OMA en niños (figura 1). (Ver `Curso clínico’ más arriba.)
El tratamiento del derrame persistente del oído medio se discute por separado. (Ver “Otitis media con derrame (otitis media serosa) en niños: Características clínicas y diagnóstico”, sección “Pérdida de audición” y “Otitis media con derrame (otitis media serosa) en niños: Management”, sección sobre `Enfoque de la gestión’.)
Perforación de la membrana timpánica – La perforación de la membrana timpánica permite el drenaje del absceso del oído medio y alivia el aumento de la presión del oído medio. Con el alivio de la presión del oído medio, la membrana timpánica suele cicatrizar rápidamente, sellando la perforación en horas o días.
Si el dolor se presenta o persiste en un niño con OMA y perforación de la membrana timpánica, se deben considerar causas distintas a la OMA. Es poco probable que el dolor se deba a la OMA porque la presión del líquido del oído medio se alivia cuando se perfora la membrana timpánica. Otras causas posibles incluyen:
● Extensión de la infección a espacios contiguos como la mastoidea (es decir, mastoiditis) (ver “Acutemastoiditis en niños: Características clínicas y diagnóstico”, sección “Diagnóstico” y “Mastoiditis aguda en niños”: Tratamiento y prevención”, sección sobre ‘Enfoque de gestión’)
● Irritación del canal externo por el drenaje del oído medio, que provoca otitis externa, en cuyo caso puede ser beneficioso el tratamiento con quinolona tópica (véase “Otitis externa: tratamiento”, apartado “Preparaciones tópicas”).
Los agentes tópicos no antimicrobianos, como la benzocaína o el aceite de oliva, no deben utilizarse para tratar el dolor en pacientes con perforación de la membrana timpánica. Estos agentes no son efectivos y pueden ser dañinos.
Los pacientes con perforaciones que persisten durante tres meses o más (con o sin drenaje supurativo) deben ser remitidos a un otorrinolaringólogo para su tratamiento posterior[80]. La prevención de la otitis media supurativa crónica implica un tratamiento rápido y adecuado de la OMA. La quimioprofilaxis no está justificada. (Ver “Otitis media supurativa crónica (OMSC): Características clínicas y diagnóstico” y “Otitis media supurativa crónica (OSCM): Tratamiento, complicaciones y prevención”.)

FRACASO DEL TRATAMIENTO
Definición y etiología – El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejoría de los síntomas entre 48 y 72 horas en un paciente tratado con terapia antimicrobiana. (Ver “Otitis media aguda en niños”: Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y complicaciones”, sección sobre “Manifestaciones clínicas”.)
El líquido puede persistir en el oído medio durante períodos prolongados, incluso cuando los agentes antimicrobianos han esterilizado el derrame y los signos y síntomas agudos ya no están presentes. El derrame persistente del oído medio después de la resolución de los síntomas agudos no es una indicación del fracaso del tratamiento o una indicación de terapia antibiótica adicional. (Ver `Curso clínico’ más arriba.)
El fracaso del tratamiento sugiere que la terapia inicial no fue adecuada o que existe otra enfermedad. (Véase “Enfoque” más adelante y “La otitis media aguda en los niños”: Diagnóstico”, apartado `Diagnóstico diferencial’.)
El tratamiento inadecuado suele estar relacionado con la infección por un organismo resistente a los antibióticos beta-lactámicos (H. influenzae[NTHi] no tipificable y S. pneumoniae resistente a los medicamentos se están volviendo cada vez más importantes), pero la infección por organismos menos comunes, como el Staphylococcus aureus, también debe considerarse, particularmente en niños con tubos de timpanostomía o perforación. (Ver “Otitis media aguda en niños”: Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y complicaciones”, sección sobre “Microbiología” y “Otorrea por timpanostomía en niños”: Causas, prevención y gestión”, sección sobre “Patógenos”.)

Enfoque
Fallo inicial del tratamiento
● Paciente tratado sinitialmente con amoxicilina – Sugerimos que los pacientes que fracasan en el tratamiento con altas dosis de amoxicilina sean tratados con amoxicilina-clavulanato (algoritmo 1)[3]. La dosis es de 90 mg/kg por día de amoxicilina y 6,4 mg/kg por día de clavulanato dividido en dos dosis (se sugiere un máximo de 3 g/día). Adolescentes ≥16 años que pueden tomar tabletas grandes pueden usar amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada 1 a 2 g del componente de amoxicilina y 62.5 a 125 mg del componente de clavulanato cada 12 horas.
Preferimos amoxicilina-clavulanato para niños que fracasan en el tratamiento con amoxicilina debido a su eficacia contra H. influenzae y M. catarrhalis, que producen beta-lactamasas; para S. pneumoniae, amoxicilina y amoxicilina-clavulanato tienen una eficacia equivalente.
● Los pacientes que no reciben tratamiento inicial con amoxicilina-clavulanato-ooralcefalosporinas-Pacientes que no reciben tratamiento inicial con dosis altas de amoxicilina-clavulanato o cefalosporinas orales pueden ser tratados con ceftriaxona parenteral (preferiblemente) o levofloxacina oral (algoritmo 1):
– Ceftriaxona 50 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa una vez al día (máximo 1g/día) durante dos o tres dosis.
La ceftriaxona parenteral 50 mg/kg alcanza niveles altos en el oído medio y es efectiva para el tratamiento de la OMA en niños que no reciben amoxicilina[3]; aunque la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado una dosis única de ceftriaxona parenteral para el tratamiento de la OMA en niños, un estudio prospectivo de etiqueta abierta sugirió que tres dosis eran superiores en la erradicación de la S. pneumoniae resistente a la penicilina del oído medio- Levofloxacino 10 mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 10 días para niños de seis meses a cinco años o 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 10 días para niños de ≥5 años (máximo 750 mg/día).
La levofloxacina debe reservarse para niños con contraindicaciones a la ceftriaxona o a la OMA refractaria a otros fármacos (idealmente sólo debe utilizarse en niños que hayan tenido el serotipo 19A aislado del oído medio que sea susceptible a la levofloxacina); la levofloxacina no está aprobada por la FDA para el tratamiento de la OMA, y la resistencia a la levofloxacina entre los aislados respiratorios de neumonía S. pneumoniae ha sido descrita en adultos y rara vez en niños.
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), los macrólidos (p. ej., azitromicina, claritromicina) y las lincosamidas (p. ej., clindamicina) no se recomiendan para la OMA que no responde al tratamiento con altas dosis de amoxicilina o amoxicilina-clavulanato. Los estudios de vigilancia neumocócica indican que la resistencia a estos agentes es sustancial[53,89]. Los macrólidos y las lincosamidas tienen una actividad limitada contra el NTHi, que es un patógeno más probable entre los niños que han fracasado en el tratamiento inicial con amoxicilina.

Paciente tratado sinitialmente con macrólidos, clindamicina o ceftriaxona parenteral: el manejo del fracaso del tratamiento en niños con OMA que fueron tratados inicialmente con macrólidos, clindamicina o ceftriaxona parenteral es difícil. Los patógenos más probables en este escenario son NTHi (ya sea beta-lactamasa- positiva o beta-lactamasa-negativa) o S. pneumoniae multirresistente. La consulta con un experto en enfermedades infecciosas pediátricas y/o un otorrinolaringólogo pediátrico puede estar justificada (algoritmo 1).
Nuestro enfoque sugerido es el siguiente:
– Timpanocentesis (si está disponible), que aliviará el dolor de oído y permitirá realizar cultivos y pruebas de susceptibilidad para guiar la selección de antimicrobianos. La colocación concomitante de un tubo de timpanostomía puede estar justificada. La discusión del procedimiento de timpanocentesis está fuera del alcance de esta revisión temática, pero está disponible en el texto completo de referencia[90].
– Si no se dispone de timpanocentesis, se sugiere levofloxacina 10 mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 10 días para niños de seis meses a cinco años o 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 10 días para niños de ≥5 años (máximo 750 mg/día). La levofloxacina no está aprobada por la FDA para el tratamiento de la OMA y debe reservarse para la OMA refractaria a otros medicamentos.
La mayoría de los NTHi son susceptibles a TMP-SMX, pero la susceptibilidad de S. pneumoniae varía geográficamente. TMP- SMX puede ser una opción en áreas con altas tasas de susceptibilidad.
Fracaso persistente del tratamiento – La remisión a un otorrinolaringólogo pediátrico y/o a un experto en enfermedades infecciosas pediátricas puede estar justificada para los niños con fracaso persistente del tratamiento. La timpanocentesis se recomienda para hacer un diagnóstico bacteriológico si los síntomas persisten a pesar de la ceftriaxona u otras terapias de amplio espectro. La timpanocentesis debe ser realizada por un médico debidamente capacitado que se sienta cómodo realizando el procedimiento en un niño despierto (a menos que haya acceso a sedación o anestesia). Alternativamente, puede ser apropiado el tratamiento con levofloxacina y/o la colocación de un tubo de timpanostomía.

AOM RECURRENTE
La OMA recurrente se define por el desarrollo de signos y síntomas de OMA dentro de los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento exitoso. Es particularmente importante establecer el diagnóstico de OMA recurrente con abultamiento de la membrana timpánica u otros signos de inflamación. De lo contrario, el derrame persistente del oído medio en un niño con una infección febril de las vías respiratorias superiores puede ser malinterpretado como un episodio recurrente y el niño puede recibir antibióticos innecesariamente.
No existen ensayos aleatorios para guiar el tratamiento de la OMA recurrente en niños. El enfoque se basa en nuestra comprensión de la microbiología en niños con OMA recurrente y varía dependiendo de la terapia que se utilizó para los episodios recientes. En la era de la inmunización universal con la vacuna antineumocócica conjugada de 13 virus, el tratamiento de la OMA recurrente debe incluir la cobertura de patógenos resistentes: S. pneumoniae así como H. influenzae y M. catarrhalis no tipificables.
Cuando la recurrencia ocurre dentro de los 15 días posteriores a la finalización del tratamiento antimicrobiano para el episodio anterior, se debe con mayor frecuencia a la persistencia del patógeno original; sugerimos:
● Ceftriaxona 50mg/kg por día por vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV) durante tres días, o
●Ceftriaxone50mg/kg perdose IM o IV cada 36 horas para un total de dos veces es(aunque este régimen tiene
no se ha estudiado, se sugiere que se base en la farmacocinética y en los niveles de medicamentos del oído medio), o
●Levofloxacin10mg/kg cada 12 horas sorally for 10 days for children 6 month sto 5 years or 10mg/kgper
una vez al día durante 10 días para los niños ≥5 años (máximo 750 mg/día)[87]
Cuando la recurrencia ocurre más de 15 días después de la finalización del tratamiento para el episodio anterior, lo más frecuente es que se deba a un patógeno diferente al del episodio anterior. Aunque el niño está en mayor riesgo de padecer un patógeno no susceptible, sugerimos una dosis alta de amoxicilina-clavulanato como terapia inicial, incluso si el niño recibió amoxicilina-clavulanato para el episodio anterior.
La inserción de un tubo de timpanostomía puede estar justificada para niños con episodios distintos y bien documentados de OMA en un plazo de 6 meses o episodios de OMA en un plazo de 12 meses si también hay líquido en el oído medio[91]. (Ver “Otitis media aguda en niños”: Prevención de la recurrencia”, sección sobre `Tubos de timpanostomía’.)
La evaluación del sistema inmunológico también puede estar justificada para los niños con episodios de OMA dentro de los 12 meses. Sin embargo, si el espectro de infección en el niño se limita a la OMA recurrente, es poco probable que se produzca una inmunodeficiencia clínicamente preocupante. (Ver “Enfoque al niño con infecciones recurrentes”, sección sobre “Características clínicas que sugieren una inmunodeficiencia primaria”.)

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE AOM
La OMA puede estar asociada con complicaciones intratemporales o intracraneales. El tratamiento de estas complicaciones se discute por separado:

Colesteatoma (ver “Colesteatoma en niños”, sección sobre “Tratamiento quirúrgico”)
●Mastoiditis, que puede complicarse con petrositis (osteomielitis del hueso petroso) (ver “Aguda”).
mastoiditis en niños: Tratamiento y prevención”)
● Parálisis facial, que puede estar aislada o asociada a la osteomielitis del hueso retroauricular (ver “Parálisis del nervio facial en niños”, apartado “Tratamiento” y “Mastoiditis aguda en niños”): Tratamiento y prevención”, sección sobre “Enfermedad complicada”)
● Meningitis (ver “Meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: tratamiento y pronóstico”)

VIAJE EN AVIÓN
Los niños con disfunción de la trompa de Eustaquio, incluyendo aquellos con OMA, pueden tener dolor durante el viaje en avión, con mayor frecuencia durante el descenso. La mayoría de los aviones comerciales tienen cabinas presurizadas, con una presión igual a la de 7000 a 10,000 pies. Durante el vuelo, la presión del oído medio se equilibra gradualmente a través de la deglución o absorción de aire. Con el descenso del avión, la presión en la cabina aumenta hasta la altura de aterrizaje. Si la presión del oído medio no aumenta en consecuencia (es decir, si la trompa de Eustaquio “bloquea” la presión reducida debido a la obstrucción del orificio nasofaríngeo), la membrana timpánica puede ser forzada medialmente y estirada, lo que puede conducir a un barotrauma doloroso: hemorragia en la membrana timpánica (imagen 2), formación de líquido exudado en el oído medio y, ocasionalmente, ruptura de la membrana timpánica. La infección respiratoria superior parece ser una condición predisponente para la aerotitis (inflamación del oído causada por cambios en la presión atmosférica, también conocida como barotitis). (Ver “Barotraumatismo de oído”, sección sobre “Etiología”.)
Las intervenciones para igualar el oído medio y la presión atmosférica no se han estudiado bien en ensayos controlados. Sugerimos que los niños estén despiertos durante el descenso y masticando chicle o comida (o chupando un chupete o biberón si son demasiado pequeños para masticar chicle o comida) para abrir la trompa de Eustaquio y facilitar la igualación de la presión del oído medio. La autoinsuflación mediante la maniobra de Valsalva (exhalación forzada con la boca y la nariz cerradas) o un globo nasal fabricado especialmente también puede ser útil en niños mayores[96]. En los niños más pequeños, la succión de la bombilla nasal puede ser útil. No se recomienda el tratamiento previo al vuelo con antihistamínicos o descongestionantes. En un ensayo aleatorio, la administración de seudoefedrina antes de la partida no disminuyó el dolor de oído, sino que se asoció con un aumento de la somnolencia.
Existe poca información publicada que describa otros efectos adversos de los viajes en avión en niños con OMA. Sin embargo, no hay informes de complicaciones intracraneales de la OMA relacionadas con el vuelo.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El diagnóstico de la OMA requiere el abultamiento de la membrana timpánica u otros signos de inflamación aguda y derrame del oído medio (imagen 1). La importancia de un diagnóstico preciso es crucial para evitar tratamientos innecesarios. (Véase’Diagnóstico de la OMA’ más arriba y “Otitis media aguda en niños: Diagnóstico”, apartado `Diagnóstico’.)
● Sugerimos que los niños con OMA (Grado 2B) sean tratados con benzocaína, procaína o lidocaína tópica (si están disponibles) como una alternativa para los niños de ≥2 años, pero no deben ser usados en niños con perforación de la membrana timpánica. Se recomienda no usar descongestionantes y/o antihistamínicos (Grado 1A). (Ver’Terapia sintomática’ arriba.)
● La elección del tratamiento inicial con antibióticos u observación depende del estado de salud del niño y de la lateralidad y gravedad de la enfermedad (véase más arriba “Antibiotic therapy versus observación”):
– Recomendamos que los niños con OMA que tienen <6 meses sean tratados con antibióticos (Grado 1A).
– Sugerimos que los niños con OMA que tengan entre seis meses y dos años sean tratados con
antibióticos (Grado 2A).
– Sugerimos que los niños que parecen tóxicos, tienen otalgia persistente por más de 48 horas, tienen temperatura ≥102.2°F (39°C) en las últimas 48 horas, tienen AOM bilateral u otorrea, o tienen acceso incierto al seguimiento, sean tratados inmediatamente con un antibiótico apropiado (Grado 2A). (Ver `Terapia antimicrobiana inicial’ arriba).

– Para los niños de años que son anfitriones normales (p.e., inmunes competentes, sin anormalidades craneofaciales) y tienen AOM unilateral con síntomas y signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser apropiada si los cuidadores entienden los riesgos y beneficios de tal enfoque.
● Cuando el tratamiento antibiótico está garantizado, sugerimos la administración de la terapia de primera línea para la mayoría de los niños (Grado 2B) (algoritmo 1). La dosis es de 90 mg/kg por día (utilizamos un máximo de 3 g/día) dividida en dos dosis. Sugerimos amoxicilina-clavulanato como tratamiento de primera línea para los niños con OMA que han recibido un antibiótico betalactámico en los 30 días anteriores o que tienen conjuntivitis purulenta concomitante (Grado 2A). La dosis es de 90 mg/kg por día de amoxicilina y 6,4 mg/kg por día de clavulanato dividido en dos dosis. (Ver `Terapia de primera línea’ arriba.)
● Generalmente tratamos a niños menores de 2 años, niños con perforación de la membrana timpánica y niños con OMA recurrente durante 10 días. Generalmente tratamos a niños de 5 a 7 días sin antecedentes de AOM recurrente. (Ver `Duración de la terapia’ arriba.)
● El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejora de los síntomas de 48 a 72 horas después del inicio de la terapia antimicrobiana. Se sugiere que los pacientes que fracasan en el tratamiento de primera línea con amoxicilina sean tratados con amoxicilina-clavulanato (Grado 2B) (algoritmo 1). (Ver `Fallo del tratamiento inicial’ más arriba.)

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