Asfixia Neonatal

Autor: Dr. Roman Gabriel Padilla López Médico Pediatra
Revisada por: Grupo de Unidad Cuidados Intensivos Neonatal, Unidad de Cuidados Críticos pediatricos Hospital General Ensenada y Pediatras del hospital General Ensenada.

Avalada Por:

Dr. Ernesto Martinez Palacios Director Medico del Hospital General Ensenada

Dr. Fernando Ventura Platero Subdirector Medico Hospital General Ensenada y Jefatura del Servicio de Pediatria Hospital General.

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La asfixia neonatal sigue siendo un problema importante de mortalidad y morbilidad a largo plazo en las unidades de neonatología, a pesar de las mejoras en estudio y monitoreo perinatal. Su principal expresión clínica usada como sinónimo es la encefalopatía hipoxico-isquemica.

Asfixia se define como la falta de oxígeno (hipoxia) o la falta de perfusión (isquemia) en diversos órganos. Se acompaña de acidosis láctica en los tejidos y si se asocia hipoventilación, presenta hipercapnia.

La incidencia es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en la mayoría de ellos, este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas. Es responsable del 20% de las muertes perinatales. La incidencia aumenta en hijos de madres diabéticas y toxémicas, también está en relación con parto en presentación de nalgas, retraso de crecimiento intrauterino y recién nacidos postmaduros.

En México en el 2003 se registraron 2 271 700 nacimientos y 20 806 defunciones neonatales, la principal causa de muerte en el periodo neonatal fue asfixia con 10 277, lo que representa el 49.4% del total de las muertes. (SSA, 2010)

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente ocurren entre 4 y 9 millones de casos de asfixia, y la condición se asocia con cerca del 20 % de fallecimientos en recién nacidos y del 8% de las muertes en menores de cinco años. (CINETS, 2013)

En el Hospital General de Ensenada en el año 2013-2014 se registraron un total de 1072 ingresos de los cuales se reportar 106 pacientes con el diagnostico de asfixia y trauma al nacimiento el cual representa 9.9% de los ingresos (2do lugar), así mismo en el mismo periodo se reportar dentro de las primeras 10 causas de mortalidad un total de 49 decesos de los cuales se reporta 10 muertes por asfixia (20.4%) colocándolo en 2 do lugar de causa por defunción y en el año 2014-2015 se registraron un total de 1279 ingresos de los cuales se reportar 99 pacientes con el diagnostico de asfixia y trauma al nacimiento el cual representa 7.7% de los ingresos (3 er lugar), así mismo en el mismo periodo se reportar dentro de las primeras 10 causas de mortalidad un total de 47 decesos de los cuales se reportan 7 muertes por asfixia (14.9%) colocándolo en 2 do lugar de causa por defunción (Departamento de estadística Hospital General Ensenada 2015).

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), en 1996, propusieron una definición de asfixia con criterios estrictos diagnósticos como: acidosis metabólica con pH menor de 7 obtenido del cordón umbilical, Puntaje de APGAR menor o igual a 3 puntos a los 5 minutos, Alteraciones neurológicas y/o falla orgánica múltiple (CINETS, 2013).

Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recién nacido se realiza en terapia intensiva neonatal, siguiendo las siguientes pautas: (Morato, 2007)

Oxígeno.- Mantener niveles normales (pO2 60-90 mmHg; SaO2 94-97%). Considerar la inexactitud de la oximetría de pulso cuando hay problemas de perfusión. Recordar que la

hiperoxemia disminuye el flujo sanguíneo cerebral y aumenta la generación de radicales libres.

Anhídrido carbónico.- Mantener niveles normales (pCO2 35-45 mmHg). Recordar que la hipercapnia provoca vasodilatación cerebral y que la hipocapnia provoca disminución de flujo sanguíneo cerebral.

Perfusión.- La perfusión cerebral depende de la presión de perfusión, compuesta por la presión arterial media menos la presión intracerebral (PPC=PAM-PIC). El dilema es batirse entre el riesgo de mayor isquemia y favorecer una hemorragia. Lograr PAM de 45-50 mmHg en RN Termino y de 30-40 mmHg en RN Prematuro. Evitar bolos que cambien brusco el volumen o la osmolaridad por el riego de desarrollo de hemorragía intraventricular o edema. Mantener buen volumen circulante efectivo aportando los volúmenes que sean necesarios. No practicar restricción a menos que haya una secreción inapropiada de ADH.

En general el primer día usar volúmenes de 60-70 ml/kg/día, ajustando de acuerdo a la diuresis.

Glucosa.- Obtener niveles de 75-100 mg/dl. Evitar la hiperglicemia (favorece aumento de lactato) y evitar la hipoglicemia (favorece el aumento de aminoácidos citotóxicos). Monitorizar estrechamente con pruebas seriadas.

Calcio.- Asegurar niveles normales (7-8 mg/dl). Considerar riesgo de convulsiones y compromiso funcional cardíaco, si no se corrigen cifras bajas.

Convulsiones.- Focales o multifocales . Propias del estadio 2 de Sarnat. Son expresión de trastornos metabólicos intra cerebrales. Es controversial tratamiento profiláctico. De elección Fenobarbital 20 mg/kg, seguido de 3-5 mg/ kg/día en 2 dosis. Considerar el uso de fenitoína y lorazepan, cuando no hay respuesta a dos dosis de carga de fenobarbital.

Edema cerebral.- Recordar que presión de perfusión cerebral (PPC) =presión arterial media (PAM)-presión intracerebral (PIC). Se requiere volemia adecuada. Evitar sobrecarga de líquidos cuando hay complicaciones que afecten la diuresis (SSIHAD, Insuficiencia renal por necrosis tubular aguda). Balance estricto: reponer diuresis + pérdidas insensibles. Evitar el agravamiento iatrogénico del edema porque aumenta la muerte neuronal.

No está recomendado el uso de corticoides, manitol ni coma barbitúrico. Lo más efectivo es mantener una PAM adecuada.

Compromiso de otros sistemas.-

Cardiovascular: Considerar uso de drogas vasoactivas cuando hay problemas de perfusión periférica, iniciar con dobutamina 5-10 gammas.
Renal: seguimiento estrecho de parámetros funcionales, sonda vesical desde el ingreso. Digestivo: prevenir la enterocolitis necrotizante manteniendo ayuno por lo menos 24-48hrs o más, considerando nutrición parenteral en los casos graves.

Hematológico: corregir trastornos de coagulación y vigilar la serie blanca porque puede tener comportamiento errático en los primeros días.
Respiratorio: Casi siempre se requiere oxigenoterapia y mucha veces alguna modalidad de ventilación mecánica (recordar la asociación con aspiración de meconio y el riesgo de hipertensión pulmonar persistente).

El uso de hipotermia ha mostrado en diversos trabajos de investigación ser una medida de resultados prometedores con disminución significativa tanto en la mortalidad como en las secuelas. La disminución en 3oC de la temperatura corporal o el enfriamiento selectivo de la cabeza, se ha usado en diversos protocolos experimentales y humanos. Sobre los estudios publicados con evidencia científica significativa, está el estudio publicado en Lancet el 2005, con enfriamiento selectivo de la cabeza, donde se estudiaron 234 neonatos con encefalopatía moderada y severa con enfriamiento de inicio en las primeras 6 horas de vida y por 72 horas, manteniendo una temperatura rectal de 34,5oC, disminuyendo la mortalidad y secuelas de un 65,9% a un 47,6% (p=0.01, OR 0,42(022-0,8). Otro estudio multicéntrico, con enfriamiento de todo el cuerpo, publicado por la NICHD (National Institute of Child Health and Development), en New England Journal the 2005, estudio de 208 neonatos con EHI, disminuyendo la temperatura corporal a 33,5oc por 72 horas, mostrando una disminución de cerca del 30% de encefalopatías severas (RR 0,72(0,55-0.93), sin tener diferencias significativas en las secuelas.

El Manejo con hipotermia se recomienda que esta sea utilizada dentro de las primeras 6 horas de vida.

La Eritropoyetina la cual es considerada una citocina hematopoyética, tiene efectos neuroprotectores y neuroregenerativo en el cerebro del neonato, múltiples dosis de eritropoyetina reducen el volumen de infarto en un manejo dosis-dependencia, reduce la perdida neuronal, cuando se utiliza de manera tardía 48-72 hrs posterior a la lesión, hay evidencia favoreciendo la neurogenesis, incrementa el soporte axonal, y reduce el daño a la materia blanca, todo esto asociado con hipotermia neonatal.

La hipoxia-isquemia cerebral incrementa el receptor de eritropoyetina mediante el factor 1 inducido por hipoxia, elevando dichos receptores de neuronas, microglia y astrocitos.

Los pacientes de termino con asfixia, el órgano con mayor afección es el riñón, estudios en conejos y ratas se ha demostrado que el daño se debe al metabólito vasocostrictor de la adenosina renal posterior a asfixia ó isquemia, contribuyendo a una disminución del filtrado glomerular y fracción de filtración. La vasocontrición causada por la adenosina puede ser inhibida por un antagonista de receptor no especifico como lo es la Teofilina.

La aminofilina ha demostrado mejorar en volumen urinario en pacientes prematuros y neonatos de termino con asfixia neonatal a dosis de 5mg/kg dentro de la primera hora.

Múltiples estudio realizados con metilxantinas (aminofilina y/o teofilina) a dosis de entre 5-8mg/k/ dosis iniciada durante la primera hora posterior al diagnóstico ha demostrado una mejoría de los volúmenes urinarios, así como disminución de la creatinina, hacen falta estudios sobre el seguimiento o efectos secundarios a largo plazo a nivel renal posterior al uso de metilxantinas, por lo que se recomienda en nuestra guía como parte del manejo de esta.

Protocolo de Manejo Hipotermia Recién Nacido Asfixia Hospital General Ensenada. Dr. Roman Gabriel Padilla López.

Hipotermia terapéutica.

Los RN afectados por encefalopatía moderada o severa (Estadio II ó III de Sarnat) se benefician con la aplicación de hipotermia moderada. En nuestra Unidad se propone usar la hipotermia corporal (33-35°C de temperatura central), la que debe iniciarse antes de las 6 horas de vida y prolongarse por 72 horas.

La hipotermia moderada ha demostrado ser efectiva y segura para disminuir el riesgo de muerte o secuela grave, en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa, cuando se inicia en las primeras seis horas de vida y se prolonga por 72 horas. En la UCIN del Hospital General de Ensenada se propone aplicar la modalidad hipotermia corporal, siguiendo las indicaciones del siguiente protocolo.

A.- RN >36 semanas que reúnan las siguientes condiciones:

  1. Apgar < 5 a los 5 minutos, ó
  2. Reanimación mantenida, incluyendo intubación endotraqueal o ventilación a presión

positiva, a los 10 minutos de vida, ó
3. pH <7.0- 7.15 ó con déficit de base 10-16 en cualquier medición de la primera hora de vida (incluido cordón umbilical).

B.- Encefalopatía moderada o grave:

1. Convulsiones ó
2. Clínica de EHI moderada a grave:
a. Alteración del estado de conciencia (respuesta a estímulos disminuida o ausente) y b. Tono anormal (hipotonía focal o generalizada) y
c. Reflejos arcaicos anormales (succión débil o ausente, o Moro anormal)

3. Situaciones de riesgo para EHI

-Estado fetal preocupante: alteración del registro de latidos cardio-fetales
-Presencia de evento centinela: prolapso de cordón, rotura uterina, transfusión feto-fetal grave, desprendimiento prematuro de placenta.
-Parto distócico y/o instrumentalizado.

Actuación en sala de parto.

Todos los recién nacidos con riesgo para EHI conocido antes del parto deben recibir atención inmediata por el pediatra en turno del servicio de tococirugía o UCIN según sea el caso. Si durante la atención se advierte que el niño reúne los criterios A o B para hipotermia se comenzará hipotermia pasiva. Es decir se evitará aplicarle calor radiante, se permitirá que su temperatura corporal baje hasta 34,5-35,5 °C y se avisará a UCIN para la necesidad de ingreso y manejo.

Enfrentamiento en la UCIN.

Reevaluar la situación clínica para verificar si cumple los criterios A o B del protocolo de hipotermia terapéutica. Si cumple los criterios:

  1. Instalar en cuna radiante apagada
  2. Tomar temperatura axila/rectal y evitar que baje de 33 °C
  3. Canalizar arteria y vena umbilical.

Manejo clínico general:

1. Evaluar condición respiratoria e iniciar el apoyo habitual. Oximetría de pulso permanente asegurando SaO2 90-94% (en hipotermia equivale a PaO2 60-95 mmHg). Intentar pCO2 40-45 mmHg, permitiendo cierta hipocapnia espontánea.

2. Manejo hemodinámico: mantener PAM >40 mmHg. Preferir las drogas vasoactivas (Dobutamina/ Norepinefrina) por sobre los expansores de volumen. Se espera una frecuencia cardíaca entre 100-120 latidos por minuto, si FC >130 pensar en estrés o dolor y considere morfina o fentanyl.

3. Líquidos y Electrolitos: iniciar una solución con glucosa al 10% 60-70 ml/kg/día, con gluconato de calcio 10% 2 ml/kg/día. Asegurar Ca >7 mg/dl y Mg >1,6 mg/dl; Na 135-145 mEq/L y K 3,5-5,5 mEq/L. Si Ca o Mg caen por debajo del rango permitido aumentar la infusión de calcio a 3 ml/kg/ día y corregir el Mg en bolo de 50 mg/kg intravenoso lento (>3 min). Iniciar Na desde las 24 horas y K a las 48 horas si la función renal esta normal.

4. Manejo de la glicemia: mantener control estricto entre 70-100 mg/dl. Tratar hipoglicemia según pautas en uso y evaluar cada 15 minutos hasta normalizar. La hiperglicemia se trata con disminución de la carga de glucosa hasta 3.5-4mg/kg/min; bajo esos aporte de glucosa kilo minuto considerar insulina si persiste con hiperglucemia.

5. Coagulación y Hematopoyesis: en hipotermia se pueden deteriorar todos los parámetros por lo que se deben corregir precozmente los trastornos. Considere dosis extra de vitamina K, plasma fresco congelado y transfusión de plaquetas. Se recomienda el uso de Eritropoyetina dosis de 300-500 ui sc cada 24 hrs por 3-5 dosis sumada a hipotermia y dentro de las primeras 6 horas.

6. Infeccioso: No hay mayor riesgo de infecciones. No hay conducta especial.

7. Renal: La hipotermia no afecta al riñón pero se debe considerar el efecto de la asfixia considera el uso de metilxantinas (aminofilina o teofilina 5-7mg/kg/ dosis) dentro de las primera hora dosis única.

8. Nutrición: Régimen cero 24-48hrs , iniciar nutrición parenteral.

9. Convulsiones: Tratar agresivamente con fenobarbital 20 mg/kg/dosis pudiéndose repetir a los 40 min. Si no es suficiente usar midazolam 0,1-0,2 mg/kg/dosis pudiéndose repetir a los 40 min. Fenitoina 20mg/kg/dosis de impregnación, mantenimiento 5-8mg/kg/día.

10. Sedo-analgesia: Si FC es >130 latidos por minuto, valorar iniciar infusión de fentanyl 1 μg/kg/ h, midazolam sólo para convulsiones o por hipertensión pulmonar.

11. Exámenes de ingreso: Biometría Hemática completa, PCR, función hepática y renal, gases arteriales y electrolitos plasmaticos (Na, K, Ca, Mg), enzimas cardíacas.

Una vez superada las 72 hrs de hipotermia debemos de reiniciar en recalentamiento el cual éste se debe hacer a un ritmo de 0.3 a 0.5 oC por hora, hasta llegar a los 37 oC, en un mínimo de 6 horas; es en esta etapa es frecuente que aparezcan arritmias y crisis convulsivas.

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FIEBRE SIN FOCO EN PEDIATRÍA

Autor: Joshuan Barboza Meca. MD – Director de la Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología. Catedrático de Pediatría – Instituto Tomás Garrigue Masaryk – México.

DEFINICIÓN

Es importante conocer ciertos conceptos que orientan el diagnóstico y el abordaje adecuado:

Fiebre: elevación de la temperatura rectal >38ºC.

Fiebre sin foco: episodio febril agudo de menos de 48-72 horas sin causa evidente. Proceso agudo en el que la etiología de la fiebre no se identifica después de una historia y examen físico detallado.

Sepsis: Respuesta sistémica a la infección que cursa con signos de enfermedad grave como escalofríos, mala perfusión periférica (palidez, cianosis, relleno capilar lento > 2 seg), taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental (letargia o irritabilidad) y a veces, alteraciones gastointestinales. Se puede definir como “lactante con aspecto tóxico”.

Infección bacteriana grave (IBG): meningitis, pielonefritis aguda, neumonía, infección osteoarticular y sepsis. En menores de 3 meses también la gastroenteritis enteroinvasiva.

Bacteriemia oculta (BO): aislamiento de una bacteria en un hemocultivo de un paciente sin aspecto séptico, sin aparente gravedad y sin enfermedad subyacente ni foco aparente (excepto otitis media aguda).

Fiebre recurrente: el niño presenta episodios reiterados de infecciones con fiebre o múltiples apariciones de esta a intervalos regulares.

Se considera fiebre a la elevación de la temperatura rectal por encima de los 38ºC. Salvo excepciones, es consecuencia de una infección y su duración es menor a 1 semana.

Por otro lado, existe también una definición utilizada como “Fiebre de origen desconocido”. La Academia Americana de Pediatría la define como una temperatura rectal diaria mayor de 38.3ºC que dura al menos 2 semanas, cuya causa no se ha determinado por pruebas diagnósticas simples, incluyendo una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo. (Mclerny T., 2015; Bernstein D., 2012).

Entonces ¿Cuál es la definición que debe manejarse? ¿Dónde radica la diferencia entre ambos términos? ¿Cuál sería la diferencia respecto al abordaje?

En primer lugar, se debe tener en cuenta la duración y recurrencia de la fiebre. Si esta dura menos de 1 semana (entre 48 y 72 horas) de manera recurrente incluso si se utiliza antipiréticos en el hogar (recuerde que en muchas ocasiones son los padres que se dan cuenta de la aparición de la fiebre y suelen remediarlo antes de venir a la consulta). Este concepto es importante ya que cuando la fiebre aparece los padres no suelen esperar mucho tiempo para llevar al niño a urgencias. Sin embargo, como veremos más adelante, toda fiebre menor a 8 horas de evolución no debe tratarse como signo aislado, hasta que se demuestre lo contrario.

Por otro lado, cuando la fiebre es intermitente y dura más de 1 o 2 semanas, se habla de fiebre de origen desconocido, y en muchos de los casos los pacientes son recidivantes y han regresado a urgencias en dos o tres ocasiones.

Aunque más adelante hablaremos de tratamiento y abordaje de estos dos conceptos, previamente mencionaremos que la resolución de la primera se basa en los antecedentes y multifactorialidad (ambiental, enfermedad, etc) mientras que en la segunda los análisis y laboratorio deben tener una investigación más profunda para descartar patología no infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.

El gran dilema en ambas definiciones es que NO SE HALLA LA CAUSA DE LA FIEBRE EN LA ANAMNESIS Y EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA. Esto a su vez se pregunta: ¿son necesarios los exámenes complementarios exhaustivos en fiebre menor a 72 horas y una de 2 semanas de duración?

¿Debe investigarse y tratar la fiebre sin foco menor a 1 semana de la misma manera en distintos sub-grupos etáreos en el menor de 5 años?

La fiebre de pocas horas de evolución plantea problemas difíciles de resolver porque:

  • El niño todavía no tiene signos ni síntomas.
  • Por la corta evolución es posible que no haya dado indicadores clínicos de gravedad o alterado los valores analíticos (Monteagudo E., 2015).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Los virus son la causa más frecuente de fiebre sin foco a cualquier edad (Jiménez R., et al 2016). Las infecciones respiratorias altas y bajas, así como las gastrointestinales, son la expresión más común de estos gérmenes.

Las infecciones bacterianas más frecuentes son los procesos otorrinolaringológicos, seguidos de infecciones de vías urinarias, neumonías, infecciones gastrointestinales y menos frecuente celulitis, infecciones cutáneas, meningitis, osteoartritis, sepsis (Moro M., et al. 2015).

En el niño menor de 1 mes: suele asociarse a una infección vírica benigna, autolimitada, que no precisa tratamiento específico. Los virus más frecuentes suelen ser herpes virus humano tipo 6, enterovirus y adenovirus junto a virus respiratorios. En un porcentaje menor, se encuentra la infección bacteriana grave (ITU, neumonía, bacteriemia, meningitis). Los agentes bacterianos más importantes son: estreptococo del grupo B y bacilos gramnegativos, principalmente E. coli. Más frecuentes son Listeria monocytogenes y enterococo. Menos frecuentes son neumococo, meningcoco, H. influenzae tipo B, salmonella. Sin embargo: EN EL MENOR DE 3 MESES, LA FIEBRE MUCHAS VECES NO GUARDA CON LA GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN (Míguez Ma., 2016).

En niño de 1 – 3 meses: suele asociarse a infección con neumococo, meningococo, Hib, Salmonella y disminuyen las prevalentes mencionadas en el primer mes. Aunque en la mayor parte de los casos la fiebre se debe a infecciones virales benignas y autolimitadas, el principal objetivo de la valoración del lactante con fiebre sin foco (FSF) es detectar la posibilidad de una infección bacteriana potencialmente grave (IBPG), ya que el diagnóstico clínico en los menores de 3 meses es difícil y la probabilidad de presentar una IBPG es mayor que en otros grupos de edad (Míguez Ma., 2016).

En el niño de 3 – 36 meses: son más frecuentes neumococo, meningococo y Hib. En esta edad es más frecuente la bacteriemia oculta, presentándose con fiebre >39ºC, siendo el neumococo el germen causante más frecuente. En este grupo es más frecuente una bacteriemia oculta (pico máximo entre los 12 y 24 meses).

No debemos olvidar otras causas de fiebre como: neoplasias, enfermedades inflamatorias, autoinmunes, reacciones vacunales, fármacos, deshidratación, diabetes insípida, golpe de calor, excesivo arropamiento y anomalías del SNC (Monteagudo E., 2015).

EDAD

VIRUS

BACTERIAS

1 mes

VSR, enterovirus, adenovirus

estreptococo del grupo B y bacilos gramnegativos, principalmente E. coli. Listeria monocytogenes y enterococo. Menos frecuentes neumococo, meningcoco, H. influenzae tipo B, salmonella

1 – 3 meses

Neumococo, meningococo, Hib, Salmonella

3 – 36 meses

Neumococo, meningococo y Hib

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Por definición, la FSF no se acompaña de ningún signo de localización y, además, la gran mayoría de niños tiene buen estado general y una exploración física general. Para ello, se han desarrollado diferentes escalas de observación, entre las cuales destacan las más usadas son la YIOS (en menores de 3 meses) y la de YALE.

DIAGNÓSTICO

El objetivo del pediatra en los niños con FSF es identificar a aquellos con mayor riesgo de IBPG. Para ello es necesario identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones bacterianas graves o bacteriemia oculta.

Los pasos diagnósticos en un paciente que consulta por fiebre son los siguientes: valoración inicial (y tratamiento urgente si lo precisa), anamnesis, historia clínica y exploración física, scores diagnósticos y pruebas complementarias.

Valoración inicial

Un niño con aspecto “anormal” o tóxico precisa tratamiento inmediato y debe ser remitido al hospital lo antes posible. Un aspecto anormal se define como la alteración en la evaluación mediante el denominado triángulo de evaluación pediátrico, triángulo que se evalúa exclusivamente mirando y oyendo al paciente. La alteración de cualquier lado del triángulo (apariencia, respiración, circulación) incrementa de manera significativa el riesgo de que el niño tenga un proceso grave y obliga al pediatra a actuar de manera más diligente, iniciando de inmediato el tratamiento de estabilización y antibioticoterapia. Pero la mayoría de los niños que consultan con el proceso diagnóstico, aunque debe saberse que el buen aspecto de un niño no exime de una mala evolución posterior, sobre todo cuando la familia consulta en las primeras horas del proceso febril.

Anamnesis

Lactantes de <1 mes: antecedentes perinatológicos como fiebre intraparto, rotura de membranas prolongadas, sospecha de corioamnionitis, madre portadora de SGB, prematuridad, bajo peso, ingreso en UCIN, realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos (sondaje, vía central, antibioticoterapia, estancia hospitalaria prolongada, etc).

Lactantes de 1 a 3 meses: antecedentes de prematuridad, hospitalización, tratamiento antibiótico previo, enfermedad crónica, hiperbilirrubinemia inexplicada. En cuanto a la enfermedad actual, interrogar por la repercusión de la enfermedad en el niño, existencia de síntomas respiratorios o digestivos, vacunas administradas y ambiente epidémico familiar.

Lactantes de 3 a 36 meses: existencia de inmunodeficiencia (congénita o adquirida, tratamiento inmunosupresor, corticoides, quimioterapia, asplenia funcional, etc), antecedentes de ITU, fibrosis quística, enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal, etc).

Historia Clínica y exploración física

  • Edad: <1 mes, < 3 meses, 3-36 meses
  • Temperatura: fluctuación, táctil, axilar, rectal. Temperatura máxima. Evolución y horario.
  • Respuesta a antitérmicos: no se correlaciona siempre con la severidad de la enfermedad.
  • Repercusión de la fiebre: nivel de actividad, nivel de consciencia, calidad del llanto.
  • Capacidad de ser consolado: hábito de alimentación. Cuando el niño está afebril y sigue teniendo sensación de enfermedad, considerar la posibilidad de IBG.
  • Signos y síntomas asociados: vómitos, diarrea, cefalea, tos.
  • Desencadenantes: ambientales, vacunaciones previas, epidemiológicos, guarderías.
  • Antecedentes personales y familiares: embarazo, parto, prematuridad, hospitalizaciones, enfermedades crónicas, antibióticos, corticoides.
  • Nivel socioeconómico.

SCORES diagnósticos utilizados

Tabla 2: YIOS – escala de observación del lactante pequeño (1-3 meses) en FSF

ITEM

1

3

5

Estado / Esfuerzo

No afectación, vigoroso

Compromiso leve – moderado

Distrés respiratorio / esfuerzo inadecuado (apnea o fallo respiratorio)

Perfusión

Rosado, extremadamente caliente

Moteado, extremadamente frías

Pálido, shock

Afectividad

Sonrisa y/o no irritable

Irritable, consolable

Irritable, no consolable

Nivel de actividad

Activo, vigoroso

Actividad disminuida

No actividad, o activo cuando hay estímulos

Tono

Fuerte

Disminuido

Débil, flojo

Nivel de alerta

Completamente dormido pero despierta rápidamente, completamente alerta

Letárgico, se despierta con dificultad, alerta brevemente

No se despierta

Patrón alimenticio

Succión vigorosa, ansioso por tomar

Come brevemente, succión débil

Incapaz de comer

La puntuación se obtiene por la suma de los item

< 7= bajo riesgo de IBG; > 7= alto riesgo de IBG

Tabla 3: Yale observation scale (3 – 36 meses en FSF)

ITEM

1

NORMAL

3

AFECTACIÓN MODERADA

5

AFECTACIÓN SEVERA

Calidad del llanto

Fuerte, con tono normal o contento sin llorar

Lloriqueando, sollozando

Débil o con quejido o tono alto

Reacción al estímulo paterno

Llora brevemente y se calma, está contento y no llora

Llanto intermitente

Llanto contínuo o responde poco

Nivel de conciencia

Si despierto, permanece despierto; si duerme se despierta al estimularlo

Cierra los ojos brevemente cuando está despierto, o despierta tras estimulación prolongada

Tendencia al sueño o no despierta

Coloración

Rosada

Palidez de extremidades o acrocianosis

Palidez o cianosis o moteada o ceniza

Hidratación

Piel y ojos normales y mucosas húmedas

Piel y ojos normales y boca discretamente seca

Piel pastosa o con pliegue y mucosas secas y/o ojos hundidos

Respuesta social

Sonríe o alerta

Sonríe brevemente o alerta brevemente

No sonríe o facies ansiosa, inexpresiva o no alerta

La puntuación se obtiene por la suma de los item

< 10= bajo riesgo de IBG; 10-16= moderado riesgo de IBG; > 16= alto riesgo de IBG

Tabla 4: CRITERIOS DE BAJO RIESGO EN FIEBRE SIN FOCO – PEDIATRÍA

ITEM

PROTOCOLO DE FILADELFIA

PROTOCOLO DE BOSTON

CRITERIOS DE ROCHESTER

INTERROGATORIO / EXPLORACIÓN FÍSICA

NORMAL

NORMAL

NORMAL

CUENTA DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS

5000 – 15 000 / mm3

< 20 000/mm3

5000 – 15 000 / mm3

DIFERENCIAL

RELACIÓN BANDA – NEUTRÓFILO < 0.2

CUENTA ABSOLUTA DE BANDAS < 1500/mm3

EGO

< 10 LEUCOCITOS POR CAMPO

< 10 LEUCOCITOS POR CAMPO

< 10 LEUCOCITOS POR CAMPO

LCR

< 8 LEUCOCITOS POR CAMPO

< 10 LEUCOCITOS POR CAMPO

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

NORMAL

NORMAL

HECES

SI HAY SÍNTOMAS: HEMOCULTIVO NEGATIVO Y ESCASOS LEUCOCITOS EN FROTIS

SI HAY SÍNTOMAS: < 5 LEUCOCITOS POR CAMPO

SOCIAL

DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE Y TELÉFONO

DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE Y TELÉFONO

DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE Y TELÉFONO

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO PARA DETECCIÓN DE IBG

100%

94.6%

98.9%

OPCIÓN DE TRATAMIENTO EN CASO DE BAJO RIESGO

ENVIAR A CASA SIN ATB Y REVISIÓN EN 24 HORAS

MANEJO EN DOMICILIO CON CEFTRIAXONA IM Y CONSULTA A 24 HORAS

ENVIAR A CASA SIN ATB Y REVISIÓN EN 24 HORAS

Referencias Bibliográficas: Zorc J., et al (2015). Manual de Pediatría Clínica. 5º Edición. LWW. Philadelphia.

Tabla 5: Pruebas complementarias – Fiebre sin foco en Pediatría

ANÁLISIS

VALORES NORMALES

SIGNIFICADO DE ANORMALIDAD

Recuento leucocitario

Leucocitos/103

1 m: 10.8 (4 – 19.5)

> 15 = Leucocitosis, acompañado de PMN, aumenta el riesgo de etiología bacteriana (bacteriemia oculta). Sensibilidad alta en bacteriemias neumocócicas.

Neutrófilos >10 indican mayor riesgo de bacteriemia

< 5 = Leucopenia. En pacientes con buen estado general se asocia a procesos virales. En pacientes con sospecha clínica de sepsis es factor de mal pronóstico. Puede asociarse a infecciones neonatales graves.

Fórmula normal, no dejar de sospechar un bajo riesgo de infección bacteriana

En lactantes >20 leucocitos o >10 neutrófilos (si tienen PCR elevado y son mayores de 12 meses), se recomienda realizar una radiografía de tórax por relacionarse con mayor riesgo de neumonía oculta.

Un signo de IBG de vacuolas citoplasmáticas o granulación tóxica en el frotis de sangre periférica.

6 m: 11.9 (6 – 17.5)

> 6m: 10.6 (6 – 17)

Proteína C reactiva

PCR

0–0.5 mg/d

Su especificidad aumenta en procesos mayores de 6 a 12 horas de evolución

En menores de 3 meses: los valores por encima de 20 – 30 mg/dL se correlacionan con enfermedad bacteriana. En neonatos, a partir de 10 – 20 mg/dL aumenta el riesgo de IBG

De 3 a 36 meses: <30 mg/L sugestivos de infección vírica, entre >80 mg/dL es sugestivo de infección bacteriana.

Procalcitonina

PCT

0.5 ng/mL

Mayor sensibilidad y especificidad
< 0.5 ng/mL asociada a infección vírica
0.5 – 2 ng/mL asociada a infección bacteriana localizada
>10 ng/mL asociada a infección bacteriana potencialmente grave.

Sospecha de meningococemia: sugestivo si PCT >0.5 ng/mL en lactantes con fiebre y exantema

Estudios de coagulación

Tiempo de protrombina

12.3 ± 0.79

En caso de sospecha de sepsis

Plaquetas

150 – 350 x 103

Análisis de orina

Los parámetros de mayor utilidad en la tira reactiva de orina son la esterasa leucocitaria y nitrituria. En sedimento se valora piuria (>10 leucocitos/campo) y bacteriuria.
El urocultivo debe realizarse en condiciones estériles (chorro medio, punción suprapúbica o sondaje si no son continentes). En menores de 3 meses, se debe realizar una tira reactiva, sedimento y urocultivo obligado. En lactantes de 3 meses a 36 meses, se debe realizar un cribado urinario antes de realizar antibioterapia empírica.

Se debe realizar un cribado de ITU en todos los niños de riesgo:
– Todos los lactantes menores de 2 m con FSF
– Niñas menores de 2 años con FSF > 39ºC
– Niños menores de 1 año con FSF > 39ºC
– Fiebre persistente > 2 días

Color

Ámbar

Aspecto

Transparente

Densidad

1001-1030

pH

4.5 – 8-3

Volumen

700 – 800 mL/m2

Albúmina

< 5 mg/Kg/día

Calcio

1 – 5 mg/kg/día

Calcio/creatinina

<0.20

Glucosa cualitativa

Negativa

Proteína/creatinina

0.02 – 0.20

Sodio (mEq/Kg/día)

0.5 – 3

Sedimento urinario

Leucocitos/campo

Varones: 1-5
Mujeres: 1-10

Células epiteliales/campo

Escasas

Cilindros/campo

0

Líquido cefalorraquídeo

Indicaciones: Ante la sospecha clínica de meningitis o encefalitis (lactantes > 3 m con aspecto séptico, alteración del nivel de consciencia, rigidez de nuca, signos meníngeos o exantema purpúrico y/o elevación de reactantes de fase aguda previo inicio de antibioterapia empírica); valorar realización previa de prueba de imagen ante síntomas/signos sugestivos de hipertensión intracraneal.
La punción lumbar se recomienda en menores de 3 meses, no sólo cuando se considere la posibilidad de ingreso hospitalario por la existencia de criterios clínicos de gravedad, sino también si se decide remitirlo a domicilio con antibioterapia empírica.

Citología: en lactantes >3 m se habla de pleocitosis si >5 cel/mm3. Corrección de celularidad ante punción traumática: leucocitos reales en LCR=leucocitos medidos en LCR-(leucocitos en sangre x hematíes en LCR/hematíes en sangre).
Otras causas de pleocitosis: convulsiones, neoplasias del SNC, migrañas, infecciones extracraneales.

Bioquímica: Glucorraquia (suele ser normal en las meningitis víricas y estar disminuida en las bacterianas). Proteinorraquia (normal entre 20 y 45 mg/dL).

Indicaciones:
Citoquímica: células, proteínas, glucosa. En neonatos se aceptan hasta 30 cel/mm3, en mayores de 1 m hasta 10 cel/mm3
Antígenos bacterianos: neumococo, meningococo, Hib, SGB
Gram: si es posible, buena sensibilidad.
Cultivo: realizar siempre
PCR a bacterias
Estudio virológico: enterovirus, herpes, etc.

Aspecto

Transparente

pH

7.3 – 7.5

Presión inicial

RN: 80 – 110 mmH2O
Lactantes: menor de 200 mmH2O

Cloruros (mEq/L)

116 – 132

Glucosa (mg/dL)

RN pretérmino: 50 (25 – 60)
RN término: 52 (35-110)
Niños: 50 – 80
Adultos: 40 – 70

Proteínas (mg/dL)

Prematuros: 40-300
RN: 45-120
Niños: 10 – 20
Adolescentes: 15 – 20
Adultos: 15 – 45

Lácticodeshidrogenasa (U/mL)

RN: 15 – 71
Mayores: 5 – 30

Leucocitos

RN:
0-20 mononucleares/mm3
0-10 PMN/mm3
0-800 glóbulos rojos

Lactantes
0-5 mononucleares/mm3
0-10 PMN/mm3
0-50 glóbulos rojos/mm3

Tabla 6: Signos de alarma en la FSF

Impresión de los padres de que este proceso febril es diferente a otros previos
Impresión clínica difícil de descubrir, de que algo va mal
Cianosis, palidez intensa, color grisáceo
Hipoperfusión periférica, con relleno capilar igual o mayor a 3 seg
Petequias
Cambio en el patrón del llanto, llanto inconsolable
Irritabilidad paradójica
Somnolencia, letargia
Quejumbroso
Convulsión
Focalidad neurológica
Fontanela abombada
Rigidez de nuca
Taquipnea
Fiebre igual o mayor a 40ºC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ibarra X., et al (2008), en su estudio “Síndrome febril sin foco y sospecha de infección bacteriana en niños entre 6 y 36 meses”. Tuvo como objetivo evaluar parámetros clínicos y de laboratorio y su utilidad para la decisión de indicación de antibiótico en niños de 6 semanas a 3 años que consultan al servicio de urgencia y su diagnóstico es un SFSF con sospecha de infección bacteriana. Fue un estudio descriptivo prospectivo realizado en 640 pacientes entre 6 semanas y 36 meses de edad, hospitalizados o derivados a infectología desde la urgencia del Hospital Dr. Sótero del Río, en quienes se sospechó IBI, durante los años 2005 a 2007. Resultados: Se confirmó IBI en 53,7% de los pacientes, siendo la localización más frecuente la vía urinaria (80,17%), bacteriemia (9%) y neumonía (8,75%). Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el promedio de PCR, RAN y leucocitos entre los pacientes con IBI confirmadas y el resto, sin embargo, en las curvas de ROC estas diferencias no son relevantes. Conclusión: En los pacientes con SFSF y sospecha de IBI la principal causa es la ITU. No fue posible determinar un punto de corte de PCR, RAN o leucocitos para este grupo de pacientes, pues la curva de ROC no resultó significativa (Figura 1).

 Captura de pantalla 2016-08-12 a las 10.56.40 a.m.

Así mismo, Dahmlow E., et al en su estudio “Fiebre en lactantes sin foco infeccioso aparente”. Tuvo como objetivo conocer las recomendaciones para el diagnóstico en los lactantes con fiebre sin foco infeccioso aparente, así como saber la frecuencia de empleo de antibióticos en estos niños. Fue un estudio de revisión de casos en niños lactantes entre uno y 36 meses, hospitalizados entre 2006 y 2011. Se revisan los estudios de laboratorio y/o gabinete, los antibióticos prescritos y los diagnósticos finales, según el grupo de edad. Tuvieron como resultados: 60 niños cumplieron con criterios de fiebre sin foco de fiebre aparente: 31 tuvieron infección bacteriana grave (51.6%), 3 con meningitis (5%), 7 con neumonía (11.6%), 12 con infecciones de las vías urinarias (20%), 8 con enteritis (13.3%) y 1 con sepsis (1.6%). El resto tuvo infecciones virales. En dos niños, la causa fue no infecciosa (neoplásica e inmunológica); en 35 niños (58%) no se cumplieron los estudios que se han recomendado en la primera fase para el diagnóstico nosológico. Los antibióticos fueron administrados en la mitad de los pacientes. Conclusiones: La principal causa de fiebre fue de origen infeccioso, principalmente por infecciones de vías urinarias. El estudio de diagnóstico inicial mostró un bajo cumplimiento a las recomendaciones internacionales; en la mayoría de casos en estudio hubo un correcto uso de antibióticos (Figura 2).

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Por otro lado, Moya M., et al (2015), en su estudio “Fiebre de origen desconocido en Pediatría”, presenta el caso clínico de un paciente de 13 años de edad con fiebre intermitente de un mes de evolución a quien se le realizan estudios pertinentes durante cinco semanas de hospitalización para establecer la causa, asignándose el diagnostico de Artritis Juvenil o Enfermedad de Still por determinaciones aisladas como algunos síntomas referidos y el valor de ferritina encontrado sugestivo de la patología. A partir de ello, el objetivo de este artículo es reconocer la dificultad que enmascara el abordaje diagnóstico y terapéutico de la enfermedad, especialmente en la edad pediátrica. Por lo que establece un cuadro de etiologías más frecuentes de fiebre sin foco en pediatría que son útiles para el diagnóstico diferencial (Figura 3).

Captura de pantalla 2016-08-12 a las 11.06.17 a.m.

TRATAMIENTO

FIEBRE SIN FOCO EN 1  A 3 MESES

FIEBRE SIN FOCO EN MENOR 1 MES

FIEBRE SIN FOCO EN  3 a 36 MESES

CRITERIOS DE INGRESO Y HOSPITALIZACIÓN

CRITERIOS DE INGRESO A UCIN

  • Hipotensión
  • Obnubilación
  • Letargia
  • Oligoanuria
  • Meningitis

CRITERIOS DE ALTA

  • Ausencia de signos de alarma
  • Buen estado general
  • Tolerancia oral
  • Tratamiento ATB completado
  • Cultivo negativo
  • Educación a la familia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

‘Fiebre en pediatría’ 2010, Revista Mexicana De Pediatria, 77, pp. S3-S8, Academic Search Premier, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

Moreno-Martínez, J, & Sequeiros-Loranca, E 2000, ‘Novedades en el tratamiento de la fiebre en pediatría’, Revista Mexicana De Puericultura Y Pediatria, 7, 39, p. 70, Academic Search Premier, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

Lucio-Villegas, E 2009, ‘Fiebre sin foco. (Spanish)’, AMF: Actualización En Medicina De Familia, 5, 2, pp. 98-105, MedicLatina, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

IBARRA G., X, VIVIANI S., T, PEÑA D., A, & CERDA L., J 2008, ‘Síndrome febril sin foco y sospecha de infección bacteriana en niños entre 6 semanas y 36 meses. (Spanish)’, Revista Chilena De Pediatría, 79, 4, pp. 388-392, MedicLatina, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

MENDOZA T., L, CANO B., C, OSORIO R., M, ARIAS G., M, & MENDOZA T., L 2014, ‘Escala predictiva diagnóstica de infección urinaria en neonatos febriles sin foco aparente. (Spanish)’, Revista Chilena De Pediatría, 85, 1, pp. 52-63, MedicLatina, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

Buendía, J, Sanchez-Villamil, J, & Urman, G 2016, ‘¿Cuál es la estrategia más costo efectiva para el diagnóstico de infección bacteriana severa en lactantes con síndrome febril sin foco? (Spanish)’, Biomédica: Revista Del Instituto Nacional De Salud, 36, 3, pp. 1-27, MedicLatina, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

Dahmlow-Narváez, E, Iglesias-Leboreiro, J, Bernárdez-Zapata, I, Silva-Ramírez, H, López-Enríquez, C, & Rendón-Macías, M 2012, ‘Fiebre en lactantes sin foco infeccioso aparente: su valoración y manejo’, Revista Mexicana De Pediatria, 79, 5, pp. 226-231, Academic Search Premier, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

Pulgarín Gutiérrez, C, & Moya Peñafiel, M 2016, ‘Fiebre de origen desconocido en pediatría: reporte de un caso’, Revista Médicas UIS, 29, 1, pp. 61-69, Fuente Académica Premier, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

Ortega-Arroyo, J, Ruiz-Razo, F, & Mendiola, M 1999, ‘Fiebre sin foco infeccioso aparente en niños de 0 a 90 días de edad en el servicio de urgencias de pediatría: causas y evolución. (Spanish)’, Revista De Sanidad Militar, 53, 1, p. 9, MedicLatina, EBSCOhost, viewed 11 August 2016.

Ventilación con presión positiva nasal, Sincronizada intermitente del recién nacido: Problemas técnicos y los resultados clínicos

Corrado Moretti; Camilla Gizzi; Francesco Montecchia. Neonatology 2016;109:359–365

Aunque la ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal, sin duda, ha dado lugar a una mejora en la supervivencia neonatal en los últimos 40 años, el uso prolongado de esta técnica puede predisponer al niño a desarrollar muchas complicaciones posibles, incluyendo la displasia broncopulmonar. Evitar la ventilación mecánica se piensa que es un objetivo fundamental, y diferentes modos de asistencia respiratoria no invasiva más allá de la presión respiratoria positiva continua nasal (CPAP), tales como la ventilación nasal intermitente, presión positiva nasal intermitente sincronizada y ventilación con presión positiva, también están disponibles y puede reducir la tasa de intubación. Varios ensayos han demostrado que las nuevas modalidades de la ventilación no invasiva son más eficaces que la presión respiratoria positiva continua nasal para reducir el fracaso de la extubación y también pueden ser más útiles como medios de soporte primario para tratar el síndrome de dificultad respiratoria después de administración de surfactante y para el tratamiento de la apnea del prematuro. Con la ventilación no invasiva sincronizada, estos beneficios son más consistentes, y se ha informado de diferentes modos de sincronización. Aunque el “trigger” por flujo es el modo más común de sincronización, esta técnica no es confiable para la ventilación no invasiva en recién nacidos, ya que se ve afectado por las fugas variables en la boca y la nariz. Esta revisión describe los mecanismos de acción, beneficios y limitaciones de la ventilación no invasiva, se describen los distintos modos de sincronización y analiza las características técnicas, las propiedades y los resultados clínicos de un sensor de flujo desarrollado expresamente para la ventilación no invasiva sincronizada.

Artículo Completo: Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation of the Newborn: Technical Issues and Clinical Results

Ducto arterioso persistente y volumen cerebral en neonatos

Autores: Petra M.A. Lemmers, MD, PhD, Manon J.N.L. Benders, MD, PhD, Rita D’Ascenzo, MD,

Jorine Zethof, Thomas Alderliesten, MD, Karina J. Kersbergen, MD, PhD, Ivana Isgum, PhD, Linda S. de Vries, MD, PhD, Floris Groenendaal, MD, PhD, Frank van Bel, MD, PhD

Original de: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/137/4/e20153090.full.pdf

 

OBJETIVOS: El conducto arterioso persistente hemodinámicamente significativa (PDA) pueden comprometer la perfusión y oxigenación del cerebro prematuro. Los informes sugieren que PDA se asocia con una mayor mortalidad y morbilidad. Nuestra hipótesis es que desde hace mucho tiempo de baja oxigenación cerebral debido a la PDA puede afectar el volumen del cerebro en la edad equivalente plazo.
MÉTODOS: Estudio observacional en 140 recién nacidos que investigan la relación entre la saturación cercano espectroscopia de infrarrojo-monitoreado de oxígeno cerebral (rScO2) y el volumen cerebral regional evaluada por RM y la maduración de la extremidad posterior de la cápsula interna en término- edad equivalente en 3 grupos: las cuya PDA cierra con indometacina, a los que necesitaban cierre quirúrgico adicional y controles pareados.
RESULTADOS: El grupo de cirugía tuvieron los valores más bajos rScO2 antes del cierre (n = 35), 48% ± 9,7% (media ± DE) en comparación con la indometacina (n = 35), 59% ± 10,4 (p <0,001), y los grupos de control (n = 70), 66% ± 6,9 (p <0,001); la mayor edad postnatal antes de un tratamiento eficaz; y los volúmenes más bajos de la mayoría de las regiones del cerebro en la edad equivalente al término. No se encontraron diferencias en la maduración del brazo posterior de la cápsula interna.
CONCLUSIONES: De larga data oxigenación cerebral subóptima debido a una PDA pueden influir negativamente en el crecimiento del cerebro, afectando el resultado del neurodesarrollo.

Guía de práctica clínica del Recién Nacido Prematuro

Guía No. 04 – Bogotá. Colombia – Julio de 2014.
El documento elaborado por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia brinda lineamientos para el manejo del recién nacido prematuro. Recomienda específicamente sobre: 1. Maduración Pulmonar Fetal; 2. Atención en sala de partos; 3. Nutrición del recién nacido prematuro; 4. Atención del recién nacido prematuro durante la transición mediata y tardía; 5. Prevención y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos; 6. Manejo del prematuro durante el período de crecimiento estable; y 7. Detección, prevención y manejo de algunos problemas frecuentes y específicos del prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye asociación con otras anomalías), Retinopatía de la prematuridad (ROP) y anemia fisiológica del prematuro. Tipo de documento: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Lugar de origen: COLOMBIA. Idioma original: ESPAÑOL.

Probióticos para la prevención de la enterocolitis necrotizante y la sepsis en recién nacidos prematuros

OBJETO DE REVISIÓN: Pocas áreas de la medicina neonatal han generado tanta discusión y controversia como el uso de los probióticos profilácticos para la prevención de la enterocolitis necrotizante. Resumimos los estudios recientes de los últimos 1-2 años. Hallazgos recientes en las revisiones sistemáticas muestran que los probióticos reducen el riesgo de enterocolitis necrotizante pero hay limitaciones metodológicas a todos los ensayos publicados, y el mayor estudio hasta la fecha está en desacuerdo con las conclusiones de los meta-análisis. Los ensayos han utilizado una gama de productos disponibles en el comercio con especies diferentes, y administrado éstos en diferentes momentos para poblaciones heterogéneas de los bebés prematuros. A pesar de que existe una fuerte evidencia para demostrar que los probióticos “es probable que representan un avance importante para la atención neonatal”, cada vez es más evidente que no todas las especies tienen efectos beneficiosos en los recién nacidos prematuros. Esto hace que la interpretación de los meta-análisis complejos, y la determinación de un único “riesgo de reducción” potencialmente defectuoso.

Resumen: A pesar de las incertidumbres, es difícil para los médicos hacer caso omiso de los datos actuales, y un número cada vez mayor ahora utilizan los productos disponibles en el mercado. Sigue siendo un motivo de preocupación que muchos productos carecen de  sólidos controles de calidad, la mayoría de los médicos y los padres considerarían esto muy importante para su uso en poblaciones vulnerables.

Puntos Claves:

  1. Los Meta-análisis de alta calidad muestran que los probióticos reducen la incidencia de la ECN, pero los efectos en la sepsis son incompatibles.
  2. Efectos específicos de la cepa y la heterogeneidad metodológica significan que no hay limitaciones a los meta-análisis, y no todos los productos son eficaces.
  3. Los probióticos parecen ser generalmente seguro, pero hay riesgos de sepsis y de  contaminación, que puede ser fatal.
  4. El control de calidad y garantía quedan como cuestiones importantes, y se necesita una mayor participación de la  autoridad reguladora.
  5. Ensayos de cabeza a cabeza (Head to Head)  y más estudios mecanicistas son necesario en los recién nacidos prematuros para determinar la óptima estrategia clínica.

Continuar leyendo artículo original: Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis and sepsis in preterm infants

Transición respiratoria en el recién nacido: un proceso de tres fases

Resumen: Proponemos que la transición respiratoria al nacer pasa por tres fases distintas, pero que están superpuestas, las cuales reflejan diferentes estados fisiológicos del pulmón. En consecuencia, la asistencia respiratoria dada a los bebés debe ser optimizada para satisfacer el estado fisiológico subyacente del pulmón, ya que pasa a través de cada fase. Durante la primera fase, las vías respiratorias están llenas de líquido y por lo tanto no se puede producir el intercambio gaseoso pulmonar. La asistencia respiratoria debe, por lo tanto, se centrarse en la limpieza de líquido de  las zonas de intercambio de gases. En ausencia de intercambio de gases, poco o ningún CO 2 se acumulará dentro de las vías respiratorias y, por lo tanto, la interrupción de presiones de inflado para permitir que el pulmón se desinfle y exhale COes innecesario. Esta es la razón principal para que se administre una inflación sostenida en el nacimiento. Durante la segunda fase, las regiones de intercambio de gases eliminan la mayoría de los líquidos, permitiendo el intercambio gaseoso pulmonar para comenzar. Sin embargo, el líquido que se ha aclarado de las vías respiratorias reside dentro del tejido en esta fase, lo que aumenta las presiones perialveolar del tejido intersticial y el riesgo de re-entrada de líquido de nuevo en las vías respiratorias. Como resultado, el soporte respiratorio debe ser optimizado para minimizar  re-inundaciones alveolares durante la espiración, que se puede conseguir mediante la aplicación de una presión positiva al final de la espiratoración. La tercera y última fase se produce cuando el líquido finalmente se elimina del tejido de pulmón. A pesar de que el intercambio de gases puede ser restringido por la inmadurez pulmonar, las consideraciones de la forma de líquido pulmonar fetal ya no son relevantes pero la lesión e inflamación durante esta fase, puede afectar negativamente a la función pulmonar.

Link del artículo: Respiratory transition in the newborn: a three-phase process

Nutrición en los primeros 1000 días de vida

Los primeros 1000 días de la vida de un niño (desde su concepción hasta que cumple el segundo año)  son cruciales en su desarrollo y también en la salud del futuro adulto.

Este período se considera  una “ventana de oportunidad” desde el punto de vista nutricional, ya que una adecuada alimentación durante ese periodo tiene un impacto enorme en la salud, desarrollo físico e intelectual del niño, rendimiento  escolar e incluso en su productividad del mañana.

La educación nutricional es una de las soluciones importantes que se han propuesto para mejorar la nutrición en los primeros 1000 días de vida, y es considerada como “disponible, asequible, eficaz y rentable”, esta se aplica a la:

  1. Promoción de prácticas alimentarias adecuadas para la madre durante el embarazo y la lactancia.
  2. Promoción de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del bebé.
  3. Promoción de una alimentación complementaria adecuada a partir de los seis meses hasta los dos años.
  4. El estado nutricional de la madre antes de la concepción juega un papel fundamental en el desarrollo del feto, por lo que la promoción de prácticas alimentarias adecuadas en mujeres en edad fértil es indispensable para asegurarse que llegado al momento del embarazo la madre está preparada.

La nutrición adecuada durante este periodo de 1.000 días tiene un profundo impacto en la capacidad del niño para crecer, aprender y prosperar, y un efecto duradero en la salud y la prosperidad de un país.

La desnutrición temprana en la vida puede causar daños irreversibles en el desarrollo cerebral de los niños y su crecimiento físico, lo que lleva a una disminución de la capacidad de aprender, un peor rendimiento en la escuela, una mayor susceptibilidad a la infección y la enfermedad y una vida de potencial de ingresos perdidos. Se pone en mayor riesgo de desarrollar enfermedades como las enfermedades del corazón, diabetes y ciertos tipos de cáncer más adelante en la vida. Esto se traduce en una enorme carga económica para los países, que cuesta miles de millones de dólares en pérdida de productividad y los costes sanitarios evitables.

Nutrición adecuada durante la ventana de ayuda en los 1.000 días:

  1. Construir el cerebro de un niño y alimentar su crecimiento.
  2. Mejorar un niño en su preparación escolar y el logro educativo.
  3. Reducir las disparidades en la salud, la educación y el potencial de ingresos.
  4. Reducir el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la diabetes y la enfermedad cardíaca más adelante en la vida de una persona.
  5. Ahorrar más de un millón de vidas cada año.
  6. Impulsar el PIB de un país en hasta un 12%.
  7. Romper el ciclo intergeneracional de la pobreza.

En la prevención de la anemia, cinco medidas, casi sin costo, han demostrado ser eficaces cuando se aplican de una manera coordinada y oportuna. Ellas son:

  1. Suplementación de hierro, ácido fólico, yodo durante el embarazo
  2. Aplicación de oxitocina en el parto
  3. Ligadura oportuna del cordón
  4. Lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida
  5. Alimentos complementarios adecuadamente fortificados

La leche de madre es el mejor alimento para un niño. Se ha demostrado que la lactancia materna tiene los siguientes beneficios:

  1. Disminuye entre el 15% y el 30% el riesgo de obesidad
  2. Reduce tanto la diabetes tipo II (40%) como la tipo I (30%)
  3. Reduce el riesgo de leucemias y linfomas en la vida adulta (15% y 20% respectivamente)
  4. Reduce la enfermedad celiaca (52%)
  5. Reduce la enfermedad inflamatoria intestinal (31%)
  6. Reduce el síndrome de muerte súbita del lactante (36%)
  7. Reduce las internaciones por enfermedades respiratorios en el primer año de edad (50%)
  8. Y también de posibles gastroenteritis como así también de otitis media (63%)

La promoción de una alimentación perceptiva (a partir 6to. Mes de vida) con alimentos de adecuada calidad nutricional, ha demostrado ser eficaz para la prevención del retraso del crecimiento de los niños menores de 5 años.

Muchos aspectos de la salud a largo plazo están programados en estos primeros 1000 días.

Crecimiento físico: El periodo con mayor crecimiento de la vida, de 1 célula se pasa a 500 millones de células. En el primer año de vida el peso se triplica y la talla aumenta un 50%.

Desarrollo cognitivo: Se desarrollan el 80% de las capacidades cognitivas adultas. En los dos primeros años de vida se triplica el tamaño del cerebro del recién nacido. Se aprenden hasta 600 palabras, gracias a la continua formación de interconexiones neuronales.

Maduración inmunológica: En los dos primeros años de vida se organiza el órgano inmunitario más potente; la barrera intestinal y los 1000 millones de bacteria que alberga. Y en ese mismo tiempo madura el resto del sistema inmunitario frente a infecciones y alergias.

Programación metabólica: La nutrición en el embarazo y dos primeros años condiciona la obesidad futura y enfermedades asociadas: diabetes, hipertensión, arterioesclerosis

Evitar en esta etapa los errores por defecto (carencias nutricionales) y también por exceso (demasiadas proteínas).

La importancia de las proteínas

  • Un crecimiento, desarrollo y maduración funcional óptima del niño depende claramente de una adecuada ingesta y del equilibrio de más de 50 macro- y micronutrientes esenciales.
  • Las proteínas son el nutriente más determinante. Estas aportan los aminoácidos esenciales necesarios para la síntesis de proteínas y por ello es importante la cantidad y la calidad.
  • Evitar en esta etapa los errores por defecto (carencias) y también por exceso (demasiadas proteínas).
  • La malnutrición proteico-energética al inicio de la vida es un gran problema que también afecta al desarrollo cerebral y funciones mentales.
  • Una excesiva ingesta de proteínas durante períodos críticos del desarrollo se ha relacionado con una incidencia mayor de retraso del desarrollo intelectual, de diabetes infantil y posibles efectos a largo plazo en la función renal.
  • Una nutrición proteico-energética óptima es deseable en los períodos críticos del desarrollo, que en los humanos tiene lugar durante los primeros 1.000 días de vida.

BIBLIOGRAFIA

  1. Elenberg Y and Shaoul R. The role of infant nutrition in the prevention of future disease. Front Pediatr 2014; 2(73): 1-5.
  2. OMS/OPS. La Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño. Capítulo Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington D.C.www.who.int/entity/maternal_child_adolescent/documents/9789241597494/es/
  3. (Organización de las Naciones Unidas – ONU. Scaling Up Nutrition – SUN [Mejoramiento de la Nutrición]. )
  4. Haider BA, y Bhutta ZA. (2015). Suplementos de múltiples micronutrientes para mujeres durante el embarazo. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2015 (11), art. No.: CD004905.
  5. Koletzko B, Broekaert I, Demmelmair H, et al. Protein intake in the first year of life: a risk factor for later obesity? The E.U. childhood obesity project. Adv Exp Med Biol 2005; 569:69-79.

[Quiz]: ¿Cuál de las siguientes descripciones es la única verdadera sobre la hernia inguinal en niños?

Captura de pantalla 2016-03-20 a las 5.58.10 p.m.
Seleccione una repuesta

1. Las complicaciones son menos frecuentes que en los adultos

2. Suelen ser directas

3. Las hernias del lado izquierdo son menos frecuentes que las del derecho

4. Suele ser una operación compleja que requiere varios días en el hospital

5. La hinchazón siempre es dolorosa

[Caso Clínico]: Paciente de 4 años con episodios de urticaria diseminada y edema facial

Fuente: Medcenter Clinical Case.

Captura de pantalla 2016-03-20 a las 5.46.23 p.m.
Paciente femenina de 4 años que pesa 16 kg y presenta antecedentes de asma e infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). Hace pocos meses ella ingirió una tostada con manteca de maní luego de lo cual desarrolló urticaria alrededor de su boca. Hoy ingirió dos maníes de una fuente con nueces. A los pocos minutos presentó rubor y agitación. Desarrolló urticaria diseminada y edema facial. Comenzó con sibilancias y somnolencia. La trasladaron al departamento de urgencias, donde rápidamente se le diagnosticó anafilaxia.

¿Cuál de las siguientes declaraciones es verdadera?

  1. ¿El médico de urgencias debe administrar la misma dosis de adrenalina que a un adulto (0,5 ml de adrenalina 1:1000)?
  2. ¿La presencia de asma coloca a la paciente en mayor riesgo de anafilaxia fatal?
  3. ¿A la paciente se le debe indicar un autoinyector de adrenalina?