PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL EN NIÑOS APARENTEMENTE SANOS CON ANTECEDENTE FAMILIAR DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL.

AUTOR: Maricruz Castro Paredes


CITA: Madeiros, M. et al. Prevalencia de enfermedad renal en niños aparentemente sanos con antecedente familiar de terapia de reemplazo renal. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 2015, vol.72, n.4 [citado  2019-12-15], pp.257-261.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.07.004.


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RESUMEN

Introducción:

Se considera como enfermedad renal crónica (ERC) el daño renal irreversible que puede progresar a enfermedad renal terminal. Se define como el daño renal por un tiempo igual o mayor a 3 meses, con presencia de anormalidades estructurales y funcionales del riñón con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y una o más de las siguientes características: alteraciones en la composición de la orina o sangre, alteraciones en exámenes de imagen, alteraciones en la biopsia renal, o los pacientes que presenten TFG menor a 60 ml/min/1.73 m2 por 3 meses o más con o sin los otros signos descritos previamente.

Existe poca información acerca de la prevalencia de las primeras etapas de la ERC durante la niñez, ya que los pacientes suelen ser asintomáticos. La mayoría de la información epidemiológica sobre la ERC se origina a partir de los datos disponibles sobre pacientes en estadio terminal (ERCT), cuando la terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) es necesaria para mantener la vida. Se cree que los pacientes en etapas tempranas de la enfermedad exceden por 50 veces a los ERCT.

En 2008 se estimó una incidencia mundial de pacientes de 0-19 años en terapia de reemplazo renal de 9/1,000,000 (rango de edad de 4-18 años) (1. La etiología de la ERC es diferente en niños y adolescentes que en adultos. En los primeros son más comunes las alteraciones estructurales del tracto urinario y las glomerulopatías mientras que en los adultos las principales causas son diabetes mellitus e hipertensión arterial.

Se ha mencionado que el tener un familiar directo con enfermedad renal es un factor de riesgo para el padecimiento.

MÉTODO: Se realizó un estudio de tamiz que fue aprobado por las Comisiones de Investigación y Ética del Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG). Se invitó a participar a niños y adolescentes menores de18 años de edad, aparentemente sanos, familiares en primer o segundo grado de pacientes con ERC en programa de hemodiálisis o con trasplante renal, atendidos en el HIMFG. Se obtuvo el consentimiento informado del padre o tutor y se solicitó el asentimiento del menor en sujetos mayores de 6 años.

RESULTADOS: RESULTADOS

Se incluyeron 45 sujetos, de los cuales 24 eran varones (53%), con una mediana de edad de 9.6 años. Se encontraron alteraciones urinarias/enfermedad renal en 11 niños (24.4%). La mayoría de los sujetos acudieron por tener un familiar en primer grado con ERC (padre/madre, hermano/hermana), y solamente uno por tener un familiar en segundo grado (primo).

En el 62% de los participantes la causa de enfermedad renal primaria en el familiar fue desconocida, pero esta prevalencia fue del 91% en los aquellos en quienes se documentaron alteraciones urinarias/enfermedad renal, y del 53% en los que tuvieron valoración renal normal (p = 0.032). En relación con la antropometría, no se encontraron diferencias en el valor Z de peso entre los niños con o sin alteraciones urinarias/enfermedad renal. Sin embargo, los niños afectados tuvieron un valor Z de talla significativamente menor (mediana -1.35 vs. -0.64, p = 0.05). La TFG fue de 82.6 ±10 ml/min/1.73m2 en los niños con alteraciones urinarias/enfermedad renal, en contraste con 93.5 ±17 ml/min/1.73m2 en aquellos con evaluación normal (p = 0.057). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los electrolitos séricos y en la creatinina sérica. Hubo una mayor prevalencia de hipertensión arterial en aquellos pacientes con alteraciones urinarias/enfermedad renal (18% vs. 5.8%), pero no resultó estadísticamente significativa.

La alteración urinaria más frecuente fue hematuria (seis sujetos), seguida de microalbuminuria (cuatro sujetos). Siete estaban en estadio 2 de enfermedad renal y cuatro en estadio 1.

DISCUSIÓN- CONCLUSIÓN:

En el presente estudio se encontró que el 24% de los niños aparentemente sanos con antecedente familiar de ERC tienen alteraciones urinarias/enfermedad renal. En otros países se ha reportado que los familiares en primer o segundo grado de pacientes con ERCT son de 2 a 3 veces más propensos a padecer una ERC5. En adultos se ha observado que los individuos con historia familiar de ERC son también más propensos a tener diabetes y obesidad.

En los niños, la primera causa de enfermedad renal son las alteraciones estructurales de los riñones y tracto urinario. El 25% de los familiares directos pacientes con alteraciones estructurales de riñón pueden estar también afectados y se han detectado más de 20 causas monogénicas de alteraciones estructurales. Llama la atención que en esta serie se desconocía la causa de la enfermedad renal en la mayor parte de los familiares de los participantes en el estudio, pero la proporción fue más alta (91%) en los sujetos con alteraciones urinarias/enfermedad renal. Generalmente se etiquetan como causa desconocida cuando no hay antecedentes de glomerulopatía (edema, proteinuria), en los estudios de imagen no hay evidencia de alteración estructural de riñón o vías urinarias y los riñones son demasiado pequeños para realizar una biopsia renal.

Existen otras nefropatías hereditarias como ciertas variantes de síndrome nefrótico, síndrome de Alport o mutaciones en el gen APOL (que se ha descrito en afroamericanos) ( recientemente se ha descrito que los niños con enfermedad renal crónica, debida o no a alteraciones estructurales, tienen una mayor prevalencia de desequilibrios genéticos, como el aumento en el número de copias de genes de gran tamaño, la duplicación de cromosoma X (síndrome XXX) o bien, la deleción del cromosoma 17q12. Sin embargo, no existen estudios al respecto en población mexicana.

Se considera que el estudio de los familiares de pacientes en terapia sustitutiva renal permite identificar individuos con etapas tempranas de enfermedad renal. Es importante tomar en cuenta este factor de riesgo en las estrategias para la detección temprana de la ERC en niños, ya que la intervención oportuna puede evitar o retrasar la progresión a etapa terminal.

EVIDENCIA ACTUAL SOBRE EL PROBLEMA DE ESTUDIO    

En el estudio, Enfermedad renal en niños. Un problema de salud pública.( Mara. M; et al. Enfermedad renal en niños. Un problema de salud pública. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.68 no.4 México jul./ago. 2011). Mencionan que mientras que en los adultos mexicanos las principales causas de enfermedad renal terminal son la diabetes y la hipertensión arterial, en los niños, en la mayoría de los casos, no puede realizarse el diagnóstico preciso de la causa que ocasionó la uremia ya que acuden tarde en busca de atención médica. Las principales causas conocidas son las malformaciones congénitas (displasia, hipoplasia, malformaciones urinarias) seguidas de las glomerulopatías.

Tanto para niños como para adultos se ha reportado un cambio en la epidemiología del síndrome nefrótico con un incremento en la incidencia de la esclerosis segmentaria y focal que va de 23 a 50% según la serie consultada.Las causas de este incremento no se conocen muy bien; entre las explicaciones para este fenómeno destaca la mezcla racial (ya que se sabe que se presenta de manera más común la en raza negra). También se ha postulado la contaminación ambiental,así como ciertas condiciones de vida caracterizadas por la urbanización, la sobrepoblación y la mala higiene, que ocasionan un desequilibrio inmunológico entre la respuesta Th1 y Th2 que activa diferentes efectores inmunes y favorece el desarrollo de glomerulopatías. De la misma manera se ha visto un aumento en la esclerosis segmentaria y focal asociada con obesidad y, como sabemos, en México la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad infantil es de 26% en niños de 5 a 11 años.Sin embargo, en los niños no se realizan biopsias renales de forma rutinaria.

 Se deben implementar estrategias de detección temprana de la enfermedad renal en niños, ya que una intervención oportuna puede evitar o retrasar el desarrollo de la falla renal crónica. Una propuesta sería realizar un examen general de orina a todos los niños en edad escolar, medida que ha dado buenos resultados en Japón, o bien dirigir los esfuerzos a la población en riesgo, que incluirían a los niños prematuros, a los pacientes con infecciones en vías urinarias, a los que presentan malformaciones congénitas de cualquier índole, a los pacientes que han presentado insuficiencia renal aguda o que tienen familiares directos con insuficiencia renal y, por supuesto, a los niños obesos. Debe hacerse hincapié en una revisión pediátrica cuidadosa que incluya siempre la toma de la presión arterial y la sospecha de enfermedad renal cuando un niño no crece en forma apropiada. También sería deseable una mayor equidad en el acceso a la atención médica.

ANÁLISIS FINAL

Es posible disminuir y frenar el gran avance de la Enfermedad Renal Crónica si logramos un verdadero impacto cultural en la población y en los prestadores de los servicios de salud, instrumentando sus acciones con los siguientes facilitadores de la Red: Campañas de promoción a la comunidad para el cuidado de sus riñones y el auto reconocimiento de factores de riesgo para daño renal que los acerque a los servicios de salud; formación de personal de la salud para la prevención, detección clínica y con tiras para microalbuminuria, tratamiento oportuno, referencia de los pacientes refractarios y, finalmente, registro en una herramienta informática que permita el monitoreo continuo del Nefrólogo a la atención de la población nefrópata.

Durante los últimos años la transformación de nuestro entorno social e individual, en su mayoría debida a cambios multifactoriales y de naturaleza compleja, en el contexto de salud ha propiciado que las enfermedades crónico degenerativas no transmisibles ocupen los primeros lugares de morbilidad y mortalidad, afectando en su mayoría a la población adulta en edad productiva y, comienza a ser notoria su incidencia en la población infantil.

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