Recomendaciones prácticas de PEMVECC (Conferencia de Consenso Ventilación Mecánica Pediátrica) y ESPNIC (Sociedad europea de Cuidado Intensivo Pediátrico y Neonatal, Sección Falla Respiratoria) para el manejo de niños con sospecha o confirmación de infección COVID-19.

Practice recommendations for the management of children with suspected or proven COVID-19 infections from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC) and the section Respiratory Failure from the European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). A consensus statement.

Martin Kneyber, Alberto Medina, y cols

.La enfermedad grave por COVID-19 parece ser poco común en niños pequeños, aunque los menores de 1 año podrían experimentar mayor severidad. Si bien las manifestaciones clínicas de severidad no se han estudiado en niños, no se descarta que un porcentaje pueda presentar características clínicas tipo bronquiolitis, bronconeumonía, y pneumonitis, observadas en otras enfermedades respiratorias virales ó con síntomas extrapulmonares.

.No se pueden formular recomendaciones específicas para el manejo VM de COVID-19 debido a la poca data en pediatría, pero en general se sugiere adherirse a las recomendaciones de PEMVECC (2017) y PALICC (2015).

.Para evaluar la severidad, ajustar FiO2 para obtener una SatO2 ≤ 97%, y realizar una medición válida de SpO2/FiO2 (ó “SaFi”) y OSI (Indice Oxigenatorio por Saturación) en pacientes en soporte respiratorio No- invasivo, y OI (Indice Oxigenatorio) en niños en VM invasiva.

Recomendaciones prácticas para niños en riesgo de PARDS, definido por a) nuevos infiltrados radiológicos consistentes con enfermedad parenquimal pulmonar aguda, y b) O2 suplementario para mantener SatO2 ≥ 88% y OI <4 (u OSI <5):

.CPAP ó NIV, si están disponibles, se recomiendan para iniciar el manejo, preferible a la HFNC (cánula nasal de alto flujo) en especial en pacientes con SaFi >221 y <264. No retrasar la intubación si SaFi <221.

.NIV: de preferencia usar Helmet para minimizar fugas, si no está doisponible: usar máscara oronasal o full-face cerradas, circuíto de doble rama (si es de una sola rama debe colocarse un filtro antes del sitio de fuga) y filtros apropiados (viral/ bacteriano). Titular las presiones de acuerdo a la respuesta del paciente (oxigenación y trabajo respiratorio). CPAP/NIV impone un mayor riesgo de contaminación con aerosol, especialmente si existen fugas. El uso de equipo de protección personal (PPE) es mandatorio. Se recomienda la intubación si no se logra una mejoría en la oxigenación en 60-90 minutos (SpO2 92-97 y FiO2 <0.6).

.HFNC es una opción en pacientes con SaFi >264 (FiO2 <0.35-0.40), si CPAP/NIV no está disponible. HNFC supone riesgo incrementado de contaminación por aerosoles, y por tanto es mandatorio el uso de PPE, hasta tener resultados de pruebas COVID-19. El monitoreo es esencial. Si no hay mejoría en la oxigenación en 30-60 minutos (SatO2 92-97% con FiO2 <0.4) no se debe retrasar escalar el manejo (NIV ó intubación).

.La intubación debe realizarse en un ambiente cerrado y con el staff mínimo (con PPE), a cargo de un experto en el manejo de la vía aérea. Se debe colocar un filtro viral/bacteriano en la bolsa, y para asegurar buen sellado de la máscara se debe aplicar la técnica con 2 personas. Se debe usar videolaringoscopio, si está disponible, TET con cuff, secuencia rápida. Inmediatamente después de intubar se debe inflar el cuff (antes de hacer la verificación).

.El panel recomienda evaluar la Compliance cuasi-estática (en ausencia de respiraciones espontáneas) después de la intubación bajo condiciones de flujo cero.

Recomendaciones prácticas para niños en VM invasiva:

.El panel no recomienda un Modo Ventilatorio específico, debe aplicarse de acuerdo a cada hospital.

.Aplicar Ventilación de Protección Pulmonar: VT espiratorio 5-7 ml/kg de peso ideal, Pplat <28-32 cmH2O, Driving Pressure ≤15 cmH2O. Puede ser necesario dar menor VT en condiciones de Compliance muy disminuída (patrón restrictivo severo). No hay información que sugiera un manejo diferente en COVID-19 pediátrico.

.Iniciar con PEEP alrededor de 10 cmH2O, puede ser necesario incrementar (guiarse de la cuadrícula PEEP/FiO2 de la ARDS Network). Titular FiO2 para mantener SpO2 92-96% (en pacientes con enfermedad grave la mínima SpO2 aceptable debe ser 88%). Hipercapnia permisiva (aceptando pH >7.20) a menos que existan condiciones clínicas que lo contraindique.

.Considerar el uso precoz de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) en PARDS moderado- severo (PaO2/FiO2 <150; OI ≥12; OSI ≥10), por 24-48 horas.

.Considerar Pronación en PARDS moderado- severo, de manera precoz y prolongada (12-18 horas por día. Se puede pronar >24 horas por día precozmente). Evitar accidentes durante el giro (desconexión TET, circuito), puede ser necesario dar NMDA. Descontinuar pronación: PaO2/FiO2 ≥150; OI <12; OSI <10.

.El panel recomienda escalar el manejo en caso de hipoxemia refractaria (PaO2/FiO2 <150; OI ≥ 12; OSI ≥ 10 y/o FiO2 >0.6). Titular PEEP (no recomiendan la mejor forma de hacerlo, ni la mejor maniobra de reclutamiento) manteniendo un balance entre oxigenación y hemodinámica.

.Se podría considerar el uso de corticoides sistémicos en PARDS severo.

.Se recomienda una estrategia de restricción hídrica en COVID-19 pediátrico.

Cuidados en el niño en VM invasiva:

.Minimizar desconexiones del TET. Realizar succión por circuito cerrado. Aunque la evidencia no es fuerte, preferir humedificación pasiva, con filtro HMEF (Heat Moisture Exchangers Filters), requiere recambiar cada 24 horas, para reducir el riesgo de contaminación con aerosol. La humedificación activa supone un mayor riesgo.

.Usar filtro viral/bacteriano en la rama espiratoria del circuito, reemplazar cada 24 horas, o antes si se humedecen.

.Clampar inmediatamente el TET en caso de desconexión.

.No se recomienda fisioterapia respiratoria en ausencia de secreciones espesas ó historia de tapones de moco. Desaconsejan el uso de dispositivos asistentes de tos.

.Continuar usando PPE durante la extubación. Tomar medidas preventivas para minimizar la aerosolización, por dispositivos o por la tos.

Link de descarga:

https://drive.google.com/file/d/1dvXi0E5uXyhRUIpM4POHT21Xm1HXsNBO/view?usp=sharing

Recomendaciones ESPNIC sección Enfermería: http://www.espnic-online.org

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