Tratamiento de cuidado intensivo para el estado epiléptico no controlado en niños: Búsqueda sistemática de literatura sobre el midazolam y las terapias anestésicas

AUTOR: JAVIER MORA DIAZ


CITA: Wilkes;, R. and R. C. Tasker. Intensive Care Treatment of Uncontrolled Status Epilepticus in Children: Systematic Literature Search of Midazolam and Anesthetic Therapies. Pediatric Critical Care Medicine, 2014, 15(7): 632 doi:10.1097/pcc.0000000000000173


RESUMEN

Introducción:  La epilepsia es una enfermedad crónica no transmisible del cerebro que afecta a alrededor de 50 millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por convulsiones recurrentes, que son episodios breves de movimientos involuntarios que pueden involucrar una parte del cuerpo (parcial) o todo el cuerpo (generalizado).

El estado epiléptico (EE) es la emergencia neurológica más común en niños, con incidencia de aproximadamente 20 eventos por 100,000 niños/ano en el mundo desarrollado. Esta patología tiene una significativa morbimortalidad cuando no es tratada apropiadamente.Se asocia con una mortalidad a corto plazo del 0-3% y a largo plazo del 7%.

Métodos: Las búsquedas de EDLINE y EMBASE antes de diciembre de 2013 utilizando palabras clave y / o encabezamientos de temas médicos identificaron citas en idioma inglés que se evaluaron para determinar su elegibilidad y se utilizoó1) el estudio trataba sobre benzodiazepinas o agentes anestésicos para dosis altas para niños; 2) el protocolo de tratamiento se describió y se usó para el estado epiléptico refractario; 3) los resultados incluyeron control de las convulsiones; y 4) la serie incluía al menos cinco niños.

Resultados: Se identificaron dieciséis estudios (645 pacientes), incluido midazolam (nueve estudios), barbitúrico (cuatro estudios) y otros enfoques anestésicos (tres estudios). Cuando se utilizó midazolam como agente inicial para el estado epiléptico refractario, la tasa de control de las crisis clínicas fue del 76%, lo que se logró en promedio 41 minutos después de comenzar la infusión. Cuando se usó midazolam junto con la electroencefalografía continua, el tiempo hasta el control de las convulsiones fue mucho más largo y la dosis media requerida para el control de las convulsiones fue de 10.7 μg / kg / min en comparación con una dosis más baja (2.8 μg / kg / min) en los estudios no utilizando esta forma de monitoreo, lo que sugiere que la electroencefalografía continua proporcionó objetivos adicionales para el tratamiento. Los barbitúricos se utilizaron generalmente después del fracaso del midazolam y el tratamiento se inició, en promedio, 66 horas después del inicio del estado epiléptico refractario con el objetivo de la supresión de la rotura electroencefalográfica, que se logró, en promedio, 22,6 horas más tarde. Entre los pacientes que fallaron el midazolam, la infusión de barbiturato fue efectiva en el 65%. Los anestésicos inhalados, la ketamina y la hipotermia se utilizaron generalmente después de que la terapia previa con midazolam y barbitúricos hubiera fallado, generalmente varios días después del inicio de la convulsión.

Conclusión: Los datos sobre el tratamiento de cuidados intensivos del estado epiléptico refractario pediátrico son de calidad deficiente, pero muestran una jerarquía en las estrategias: midazolam temprano, luego barbitúricos, y luego se prueban otras estrategias anestésicas. Además, el uso de un punto final exclusivamente clínico para el control de las convulsiones puede estar perdiendo una carga de convulsiones significativa en el estado epiléptico refractario pediátrico.

Evidencia actual sobre el problema del estudio

  • La mayoría de los niños menores a cinco años de edad tendrán típicamente convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG) que duran menos de cinco minutos. La edad media para presentar EE es de 3.4 anos en dos estudios y de un año en otro. +Fiesta epileptica
  • El paciente con EE requiere la identificación y corrección del factor predisponente: lesión cerebral aguda o crónica, anomalías tóxico-metabólicas. La mortalidad en un primer episodio de EE es de 20%. La mortalidad para el EE en los pacientes que sufrieron anoxia oscila en rangos que van desde 69 hasta 81%.
  • Koubeissi, et al. reportaron una mortalidad 3:1 en pacientes con ventilación mecánica no-ventilación mecánica. La lesión miocárdica secundaria a liberación de catecolaminas se relaciona con un pronostico desfavorable.
  • Se produce muerte neuronal en 60 minutos, lo que se documenta como necrosis cortical laminar en T2 en la resonancia magnética nuclear (RMN) o en difusión ponderada de la corteza cerebral.

Análisis final y conclusiones 

  • El EE es trágico y el panorama clínico desalentador para los infantes que logran egresar de la terapia intensiva, serán dependientes en diferentes grados por el resto de su vida y su crecimiento y desarrollo constara de carencias significativas. Las comorbilidades estarán presentes en su vida y en algún punto morirán irremediablemente con las secuelas propias de la patología y sus comorbilidades generando gastos catastróficos para las familias y una huella indeleble en el imaginario familiar.
  • En mi corta experiencia en una unidad de cuidados intensivos pediatrica he visto desfilar al menos un paciente en estado epileptico de clasificacion clinica o quirirgica por lo menos cada 2 o tres meses, la sedacion y la ventilacion mecanica es lo algido del tratamiendo, los anticonvulsivamntes estan presentes y dicho sea de paso antibioticos, procineticos y demas farmacos para apalear las comorbilidades. Lo tragico es cuando al niño se le desteta de la sedación y se comienza a vislumbrar la ventana neurologica: la cual deja al descubierto el retraso cognitivo en estos infantes o la discapacidad psicomotora en sus movimientos torpidos. No todas las familias se apegan al tratamiento farmacologico o lo desestiman por falta de conocimientos, en ocasiones pro falta de recursos economicos, en cualqueir situacion el pronostico es desfavorable a mediano y largo plazo y en ocasiones se convierten en pacientes conocidos del servicio.
  • La identificación de una crisis epileptica en pacientes bajo sedacion no siempre es facil, puede estar presente el chupeteo, la desaturación, bradicardia, cambios del EKG, posturas rigidas, etc. Actuar oportunamente y estar atento da una mejor calidad de atención ante una patología terrible en la infancia. Trabajar con pediatras en estado critico es desgastante pero reconforta saber que puedes contribuir a disminuir comorbilidades y secuelas con capacitacion continua y esmero en el cuidado del paciente.

Puede descargar el artículo  original completo en: wilkes2014-5

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