[UPTODATE]Manejo del envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol) en niños y adolescentes

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

  • Los pacientes con sobredosis aguda de paracetamol deben someterse a la medición de los niveles de paracetamol en suero entre 4 y 24 horas de ingestión con el trazado de los resultados en el nomograma de tratamiento para la intoxicación por paracetamol (figura 1) para determinar la gravedad del envenenamiento. La administración adicional depende del tipo de exposición y del estado clínico del paciente.
  • En pacientes que buscan atención médica más de 24 horas después de la ingestión aguda o que tienen una ingesta crónica continua de dosis supraterapéuticas de paracetamol, las concentraciones séricas de paracetamol no se correlacionan con la toxicidad y el nomograma de tratamiento no debe utilizarse. Sin embargo, el nivel de paracetamol en suero, junto con la medición de alanina aminotransferasa y el tiempo de protrombina son útiles para determinar el tratamiento posterior.
  • Sugerimos el tratamiento con carbón activado (AC), 1 g / kg (dosis máxima 50 g) por vía oral en todos los niños o adolescentes que presenten dentro de las cuatro horas posteriores a la ingestión conocida o sospechada de paracetamol de> 150 mg / kg, a menos que existan contraindicaciones a su administración, como obstrucción gastrointestinal o estado mental alterado con una vía aérea no protegida (Grado 2C). Es poco probable que los pacientes asintomáticos que presentan más de cuatro horas después de las ingestas de acetaminofeno se beneficien de la AC, a menos que hayan ingerido preparaciones de paracetamol de liberación sostenida o sustancias coinfectadas que retrasen la motilidad gastrointestinal (por ejemplo, agentes anticolinérgicos u opioides).
  • Recomendamos que los niños con ingestiones potencialmente tóxicas de paracetamol no sufran vaciamiento gástrico con lavado gástrico o jarabe de ipecacuana (Grado 1B).
  • Recomendamos que todos los pacientes con riesgo significativo de hepatotoxicidad después de una sobredosis de paracetamol reciban N- acetilcisteína (NAC) (Grado 1A). Para los pacientes que presentan <24 horas después de la sobredosis de paracetamol, el riesgo de hepatotoxicidad se basa en la representación de un nivel de paracetamol en suero en el nomograma de tratamiento (figura 1). NAC se puede administrar por vía intravenosa (IV) u oral. Cada régimen y sus indicaciones se describen en el texto. El NAC es más efectivo cuando se administra dentro de las 10 horas posteriores a la sobredosis de paracetamol, pero aún puede ser beneficioso en pacientes que se presentan> 24 horas después.
  • NAC debe administrarse por vía intravenosa a niños o adolescentes con cualquiera de los siguientes

    ✴Vómitos persistentes a pesar de la terapia antiemética

    ✴Contraindicaciones para la administración oral (p. Ej., Riesgo de aspiración debido a alteración del estado mental, pancreatitis, íleo u obstrucción intestinal o lesión intestinal)

    ✴Falla hepática
    ✴Pacientes que rechazan la administración oral

     

    ✴Mujeres embarazadas adolescentes

  • La anafilaxia que no es mediada por IgE (anteriormente llamada “reacción anafilactoidea”) puede ocurrir en hasta 20 por ciento de los pacientes que reciben NAC intravenoso (IV). Los pacientes con asma parecen predispuestos. Por lo tanto, los niños y adolescentes que reciben IV NAC requieren una estrecha vigilancia y la disponibilidad inmediata de medicamentos y equipos para la reanimación. Además de suspender la infusión de NAC, una descripción general rápida proporciona recomendaciones de tratamiento para la anafilaxia inducida por NAC (tabla1). Tablas adicionales demuestran un método para calcular la infusión de epinefrina en niños con hipotensión (tabla 2 y tabla 3).
  • Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con NAC oral desarrollan náuseas y vómitos. Ondansetrón y metoclopramida son antieméticos útiles. Si el paciente vomita dentro de los 60 minutos de una dosis oral de NAC, la dosis debe repetirse.
  • Medimos de forma rutinaria la ALT antes de suspender NAC y continuar el tratamiento siempre que la ALT sea anormal, ya que algunos pacientes desarrollarán daño hepático durante el período de tratamiento. También sugerimos volver a medir la concentración de paracetamol en suero antes de suspender el NAC para verificar que el nivel no sea detectable.
  • Si bien estos protocolos de NAC son adecuados para la gran mayoría de los pacientes, está claro que el protocolo de 72 horas es más prolongado que el necesario para muchos pacientes, mientras que el protocolo de 21 horas no es lo suficientemente prolongado para otros. Las sugerencias para la adaptación de la terapia de NAC a los puntos finales clínicos en función del tipo de exposición al paracetamol y el estado clínico del paciente se discuten en detalle por separado.
  • El manejo de los niños con sobredosis crónica de paracetamol debe realizarse en consulta con un centro regional de control de intoxicaciones o un toxicólogo médico (1-800-222-1222). Los niños con múltiples ingestiones supraterapéuticas de paracetamol que no tienen lesión hepática pero que tienen niveles medibles de acetaminofeno en el suero justifican el control de la alanina aminotransferasa sérica, el tiempo de protrombina y la atención de apoyo en el hospital. Los niños con antecedentes de múltiples dosis supraterapéuticas de paracetamol que se asocian con una lesión hepática con o sin paracetamol sin metabolizar deben recibir NAC y cuidados de apoyo en el hospital. Los pacientes con hepatotoxicidad de moderada a grave justifican la transferencia a un centro de trasplante de hígado.
  • La mayor disponibilidad de trasplante de hígado ha resultado en una mejora significativa en las tasas de supervivencia para pacientes adolescentes y adultos con insuficiencia hepática fulminante como resultado de la intoxicación por paracetamol. Aunque no hay suficiente experiencia con este tratamiento en pacientes más jóvenes para evaluar el impacto sobre la supervivencia, el trasplante de hígado también se debe ofrecer a los niños. Se han desarrollado criterios clínicos y de laboratorio para adultos que identifican a pacientes con insuficiencia hepática fulminante que tienen pocas probabilidades de sobrevivir y, por lo tanto, deben considerarse para el trasplante de hígado (tabla 5).

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