VALORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES ESPAÑOLAS.

AUTOR: MARIA DE LA LUZ HERNANDEZ GARCIA


AVILA A. ET AL. VALORACION CLINICA DEL DOLOR EN LAS
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES,ANALES DE
PEDIATRIA, 2016 ,85 ( 4) paginas 167-220 .


INTRODUCCIÓN:
El manejo del dolor es una prioridad de los cuidados intensivos neonatales. De una forma simplificada, se puede decir que el adecuado manejo del dolor en neonatología se sustenta en cuatro puntos fundamentales: 1) la reducción del número de procedimientos potencialmente dolorosos; 2) el uso de medidas no farmacológicas; 3) el uso de fármacos analgésicos, y 4) la valoración del dolor con escalas clínicas 1,2 . El autorreporte, que constituye el patrón de oro de la valoración del dolor a partir de la edad escolar, es, por razones obvias, imposible en el neonato y esta incapacidad probablemente ha influido en el infratratamiento histórico del dolor en neonatología 3 . En un intento de objetivar la presencia o ausencia de dolor y de medir su intensidad, se han desarrollado escalas clínicas que combinan una serie de parámetros fisiológicos y conductuales. Aunque hay varias revisiones recientes al respecto 3-6 , los estudios específicos sobre la frecuencia y el tipo de valoración del dolor en la práctica clínica en neonatología son escasos. La mayoría de los estudios que estiman el uso de escalas clínicas son estudios tipo encuesta en los que se pregunta a las unidades sobre sus pautas generales al respecto del manejo del dolor 7-9 . Hasta donde conocemos, en España no existen actualmente
datos sobre cómo se valora el dolor en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Dentro del proyecto internacional europeo Europain, diseñamos un estudio específico de la muestra española con el objetivo de determinar las prácticas clínicas
actuales en relación con la valoración clínica del dolor sobre la base de la proporción de recién nacidos que reciben valoración del dolor con una escala clínica, las escalas que son utilizadas y el número de veces que se utilizan. Además, intentamos identificar factores asociados al uso de escalas clínicas y al número de valoraciones.
MÉTODOS:
El estudio es de tipo observacional, longitudinal y prospectivo. Una descripción más detallada de los métodos se puede consultar en el estudio del manejo farmacológico del dolor recientemente publicado 10 . Participaron 30 unidades neonatales distribuidas por todo el país (anexo 1). En cada unidad participante se incluyó a todos los recién nacidos que ingresaron durante un mes (noviembre del 2012) hasta una edad corregida de 44 semanas. De cada neonato se recogieron datos demográficos, de los modos de asistencia respiratoria, del uso de sedantes o analgésicos y de la valoración de dolor con escalas
clínicas. La duración de la recogida de datos para cada recién nacido fue de 28 días o hasta el alta. Se obtuvo la aprobación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y del comité de ética de investigación clínica de referencia. Se realizó un análisis descriptivo de las características de las unidades participantes y de los pacientes incluidos. Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar, mediana, rango intercuartílico y/o rango. Para las variables cualitativas, se calculó la distribución de frecuencias y porcentajes. Se analizaron las variables asociadas a la valoración del dolor con una escala clínica (si o no) y al número de valoraciones del dolor por paciente y día de estancia en aquellos neonatos en los
que sí se usó una escala. En el análisis bivariado, se utilizó el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher según procediese. Para variables numéricas, se utilizó el test de Mann-Whitney. Posteriormente, para determinar las variables asociadas de forma
independiente a la valoración del dolor, se realizó un modelo de regresión logística. Se siguió una estrategia de modelización hacia delante, introduciendo en el modelo todas aquellas variables que en el análisis bivariado mostraron un valor de p<0,1. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 19.0 para Windows. Todos los test se realizaron con un planteamiento bilateral. Se consideraron significativos valores de p<0,05.

RESULTADOS:

De las 30 unidades neonatales que participaron, 20 (66,6%) disponían de guías locales de tratamiento del dolor y 13 (43,3%) disponían de guías locales de valoración del dolor. En 6 unidades (20%) había designado un líder del dolor médico y en 4 (13.3%) un líder del dolor en enfermería. En 13 unidades (43,3%) existía un equipo del dolor. En la tabla 1 se describen las características asistenciales (número de camas e ingresos) de las unidades
participantes. El porcentaje de inclusión medio de las unidades fue muy alto (94,79%) y el número de pacientes incluidos por cada unidad se relacionó directamente con el número de camas (coeficiente de correlación de 0,77) y con el número de ingresos
anuales (coeficiente de correlación de 0,87).
Tabla 1.
Características de las unidades participantes

Unidades, N=30
Número de camas
Media±DE
Mediana (rango)
13,1±7,.0
12 (2-33)
Número de ingresos/año
Media±DE
Mediana (rango)
272,9±137,1
251 (50-624)
Número de ingresos quirúrgicos/año
Media±DE
Mediana (rango)
42,9±54,1
25 (0-222)

Se incluyó a un total de 468 neonatos. Sus características generales se recogen en la tabla 2. Globalmente, 198 neonatos recibieron algún tipo de medicación sedante o analgésica durante el periodo de estudio (42,3%, IC del 95%, 37,7-46,8) y 155 neonatos (33,1%, IC del 95%, 28,7-37,5) recibieron sedantes o analgésicos mayores (opiáceos, benzodiacepinas, ketamina o propofol). Se evaluó el dolor con una escala clínica en 78 de los 468
neonatos (16,7%, IC del 95%, 13,1-20,1). En estos 78 neonatos, el número medio de valoraciones del dolor por paciente durante el periodo de estudio fue de 42,2±105,4, con una mediana (rango intercuartílico) de 10,5 (5-30,5) y el número medio de valoraciones
del dolor por paciente y día de estancia fue de 2,3±4,8, con una mediana de 0,75 (0,4-1,7). Solo 45 (22,2%) de los 202 neonatos que recibieron ventilación mecánica invasiva (VM) y 40 (25,8%) de los 155 neonatos que recibieron sedantes o analgésicos mayores recibieron alguna valoración del dolor. estas 10 unidades se usaron 6 escalas clínicas distintas. Las
escalas más utilizas fueron la escala NIPS, la escala CRIES y la Susan-Givens. L
El periodo de estudio de los 468 neonatos incluidos representó 7.189 días-paciente, de los cuales 654 (9,1%) conllevaron al menos una valoración del dolor. Se realizó una valoración del dolor en 235/1.000 (23,5%) días-paciente durante los cuales los neonatos recibieron sedantes o analgésicos mayores y en 419/6.189 (6,8%) días-paciente sin sedantes o analgésicos mayores, p<0,001. Se realizó una valoración del dolor en
262/1.292 (20,3%) días-paciente durante los cuales los neonatos recibieron VM y en 392/5.897 (6,6%) días-paciente sin VM, p<0,001.

DISCUSIÓN- CONCLUSIÓN:
Hasta donde nosotros conocemos, este es el primer estudio multicéntrico prospectivo con respecto a la valoración del dolor en las UCIN españolas. Estos datos complementan aquellos referentes al manejo farmacológico de la sedación y analgesia recientemente publicados en esta revista 10,11 . La unión de ambos trabajos ofrece una visión global del manejo del dolor en las UCIN españolas. El presente estudio demuestra una baja utilización de las escalas clínicas de valoración del dolor, así como una importante variabilidad entre las unidades. Tan solo el 16,7% de los 468 neonatos ingresados en cuidados intensivos recibió al menos una valoración del dolor con una escala clínica. Solamente un 23,5 y un 20,3% de días-paciente con administración de sedantes o analgésicos mayores y con VM, respectivamente, conllevaron una valoración del dolor. Es destacable también que 20 de las 30 unidades participantes no realizaron evaluación del dolor con una escala clínica en ningún paciente, y que en las unidades en las que sí se evaluó el dolor existen diferencias importantes en el número de evaluaciones realizadas y en las escalas clínicas utilizadas. Este estudio demuestra que la mayoría de los neonatos ingresados en las UCIN españolas no recibe una valoración del dolor con una escala clínica y que muchas unidades todavía no utilizan las escalas clínicas de forma rutinaria. Además, existe una gran variabilidad entre las UCIN españolas en relación con la valoración del dolor. Creemos que estos resultados indican la necesidad de establecer guías de práctica clínica a nivel nacional al respecto del manejo del dolor neonatal.

EVIDENCIA ACTUAL:
HERNANDEZ A.R.,ET AL. ( 2004) Durante las últimas 2 décadas ha aumentado el interés hacia el dolor que perciben los neonatos. Los niños hospitalizados en unidades de cuidados intensivos están expuestos a múltiples procedimientos dolorosos y, desafortunadamente, aún no se ha establecido un tratamiento adecuado para su manejo. Los objetivos de este estudio son: 1) aumentar la sensibilidad del médico ante el sufrimiento del neonato; 2) presentar las escalas más comunes para valorar el dolor en los neonatos (PIPP: Prematuro Infant Paint Profile; CRIES: Crying, Requires Oxygen to maintain saturation > 95%, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness; NIPS: Neonatal Infant Pain Scale); y 3) proponer un manejo terapéutico para el dolor en los neonatos.

CONCLUSIÓN:
Los RN de término y pretérmino perciben el dolor, Por lo tanto todos los procedimientos nocivos requieren de tratamiento para el dolor, y El tratamiento será indicado de acuerdo a la puntuación obtenida por las escalas utilizadas para valorar el dolor.

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