VENTILACIÓN LIMITADA POR VOLUMEN VERSUS VENTILACIÓN LIMITADA POR PRESIÓN EN NEONATOS

Autor: Abraham Salomon Badner


Cita: Klingenberg C., et al.  Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in neonates.  Cochrane Database Syst Rev 2017 Oct 17;10:CD003666. doi: 10.1002/14651858.CD003666.pub4.


Resumen del artículo

INTRODUCCIÓN:

El daño causado por la sobre distensión pulmonar (volutrauma) se ha implicado en el desarrollo de displasia broncopulmonar (DBP). Los modos modernos de ventilación neonatal pueden fijar un volumen tidal establecido como una alternativa a la ventilación tradicional limitada por presión  (PLV) utilizando una presión inspiratoria fija. La ventilación limitada por volumen (VTV) tiene como objetivo producir un volumen corriente más estable para reducir el daño pulmonar y estabilizar la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2).

OBJETIVOS:

Determinar si el VTV comparado con PLV permite reducir las tasas de muerte y muerte o BPD en recién nacidos y determinar si el uso de VTV afectó los resultados, incluidos fugas de aire, hallazgos de ecografía craneal y desarrollo neurológico

MÉTODOS DE BÚSQUEDA:

Se utilizo la estrategia de búsqueda estándar de Cochrane Neonatal para buscar en el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane (CENTRAL 2016, Número 12), MEDLINE a través de PubMed (1966 al 13 de enero de 2017), Embase (1980 a 13 de enero de 2017) y CINAHL (1982 a 13 de enero de 2017). También se realizaron búsquedas en las bases de datos de ensayos clínicos, actas de conferencias y las listas de referencias de artículos recuperados para ensayos controlados aleatorios y ensayos cuasi aleatorios. Se estableció contacto con los principales investigadores de los estudios para obtener información complementaria.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Ensayos aleatorios y cuasi aleatorios que comparan VTV versus PLV en niños menores de 44 semanas de edad postmenstrual e informan resultados clínicamente relevantes.

RESULTADOS

Veinte ensayos aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión; 16 ensayos paralelos (977 neonatos) y cuatro ensayos cruzados (88 neonatos). Ningún estudio fue cegado y la calidad de la evidencia de los resultados evaluados varió entre moderada a baja.

No se encontró diferencias en el resultado primario muerte antes del alta hospitalaria, entre los modos VTV y PLV (RR 0,75; IC del 95%: 0,53 a 1,07; evidencia de baja calidad). Sin embargo, hubo evidencia de moderada calidad que el uso de modos VTV resultó en una reducción en el resultado primario muerte o DBP a las 36 semanas de gestación (RR 0,73; IC del 95%: 0,59 a 0,89; NNTB 8, IC 95%: 5 a 20) y los siguientes resultados secundarios: tasas de neumotórax (RR 0,52, IC 95% 0,31 a 0,87; NNTB 20, IC del 95%: 11 a 100), días promedio de ventilación mecánica (DM -1.35 días, IC del 95%: -1.83 a -0.86), tasas de hipocarbia (RR 0,49; IC del 95%: 0,33 a 0,72; NNTB 3; IC del 95%: 2 a 5), tasas de hemorragia intraventricular de grado 3 o 4 (RR 0,53; IC del 95%: 0,37 a 0,77; NNTB 11, IC del 95% 7 a 25) y el resultado combinado de leucomalacia periventricular con o sin hemorragia intraventricular de grado 3 o 4 (RR 0,47; IC del 95%: 0,27 a 0,80; NNTB 11; IC del 95%: 7 a 33). Los modos de VTV no se asociaron con ningún aumento de resultados adversos.

CONCLUSIONES:

Los lactantes ventilados utilizando modos VLV tuvieron tasas reducidas de muerte o DBP, neumotórax, hipocarbia, patologías graves en el ultrasonido craneal y duración de  ventilación en comparación con los lactantes ventilados utilizando modos de PLV. Se necesitan más estudios para identificar si los modos de VTV mejoran los resultados del desarrollo neurológico y para comparar y refinar las estrategias de VTV.

Comentario

  • Evidencia actual sobre el problema del estudio
    • Wheeler K., et al. (2011) realizan una revisión sistemática y metanalisis sobre VTV versus PLV en RN prematuros encontrando que el uso de VTV se asocio con una significativa reducción en resultado combinado de muerte o DBP, HIV grados 3-4/ leucomalacia periventriuclar, y también en el numero de neumotórax e hipocarbia.
    • Chowdhury O., et al (2013) realizan un estudio en neonatos menores de 34 semanas ventilados por menos de 24  hrs aleatorizados a VTV o PLV, encontrando que en este grupo de pacientes VTV no redujo el tiempo en alcanzar criterios de weaning en relación a PLV, pero si presentaron un menor número de episodios de hipocarbia
    • Prashanth B., et al (2015) publican un estudio aleatorizado en neonatos mayores a 34 semanas de edad gestacional que recibieron VTV o PLV vía tubo traqueal  encontrando que el tiempo para extubación exitosa fue similar en VTV comparada con  PLV, pero los pacientes en VTV presentaron un significativo menor número de episodios hipocapnicos por lo que el uso de VTV seria recomendado para uso en recién nacidos cercanos al termino.
  • Principales problemas relacionados al estudio
    • La búsqueda de modalidades ventilatorias que eviten el volutrauma en neonatos permitiendo disminuir las altas tasas de DBP y muerte, dio lugar a varios estudios y publicaciones comparando distintas modalidades ventilatorias, específicamente VTV versus PLV. Esta información permitió a los autores realizar esta revisión sistemática y metanalisis para intentar determinar cuál de estas modalidades contribuirá de mejor manera a disminuir las tasas de muerte y DBP
  • Análisis final y conclusiones 
    • El importante número de neonatos que producto de la ventilación mecánica en periodo neonatal presenta complicaciones inmediatas o tardías, derivadas del volutrauma producido por la ventilación, obliga a seguir buscando alternativas menos nocivas para el pulmón neonatal
    • La aparición de diversos modos ventilatorios alternativos, genera continuamente información de diverso tipo luego del uso y comparación entre los resultados generados tras su utilización.
    • La ventilación limitada por presión (PLV) ha sido la modalidad más utilizada en el manejo neonatal, pero está cediendo espacio a modalidades disparadas por volumen (VTV) al poder afinarse el volumen entregado por el ventilador gracias a la medición entre otros parámetros del volumen tidal generado por los ventiladores
    • Los resultados de este metanalisis, si bien aun de moderada calidad, muestran un mejor resultado con el uso de modos VLV sobre PLV en muerte o DBP, neumotórax, días promedio de ventilación mecánica, tasas de hipocarbia, tasas de hemorragia intraventricular de grado 3 o 4 y leucomalacia periventricular con o sin hemorragia intraventricular de grado 3 o 4. Además que los modos de VTV no se asociaron con un aumento de resultados adversos.
    • Aun se deben realizar estudios con poblaciones más grandes para poder evaluar adecuadamente los resultados o corto y largo plazo de la VTV

Categorías:Articulos

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