Ventilación no invasiva posextubación en cuidados intensivos pediátricos: estudio multicéntrico

AUTORA: E.U Maribel Garrido Acuña


CITA: Bonora J et, al. Ventilación no invasiva posextubación en cuidados intensivos pediátricos: estudio multicéntrico. Arch Argent Pediatr 2018; 116(5):333-339 DOI:http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.333


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RESUMEN

Introducción.El fracaso de extubación es una complicación que aumenta la morbimortalidad. La ventilación no invasiva (VNI) demostró ser efectiva como tratamiento de soporte ventilatorio. El objetivo es determinar la tasa de éxito de la VNI posextubación y los factores asociados al éxito o fracaso del procedimiento.

Población y métodos.Diseño observacional, retrospectivo, analítico y multicéntrico. Ingresaron todos los pacientes que requirieron VNI posextubación durante 2014 y 2015. Se denominó VNI de rescate la implementación por falla respiratoria aguda y VNI electiva, su aplicación en forma profiláctica. Se definió fracaso de la VNI la necesidad de intubación orotraqueal en las primeras 48 horas. Se compararon las características entre éxitos y fracasos, los tipos de VNI y se realizó un relevamiento del equipamiento utilizado.

 Resultados:Precisaron VNI de rescate 112 niños y VNI electiva, 143. Las tasas de éxitos fueron de 68,8% y 72,7%, respectivamente. Aquellos que fracasaron la VNI de rescate tuvieron una mortalidad mayor que aquellos con VNI exitosa. Se observaron más días de internación y de ventilación mecánica invasiva previa a la extubación en el grupo de VNI electiva. El diagnóstico más frecuente fue la infección respiratoria aguda baja en el niño sano.

Conclusiones: La utilización de VNI posterior a la extubación puede ser una herramienta útil para evitar el reingreso a ventilación mecánica invasiva. Los pacientes inmunocomprometidos y con antecedentes neurológicos tuvieron mayor fracaso. Los pacientes que fracasaron toleraron menos horas de VNI y presentaron mayor estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Evidencia actual sobre el problema del estudio

La insuficiencia respiratoria en los niños es considerada uno de los principales motivos de ingreso a una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) que en forma frecuente requiere ventilación mecánica invasiva con el consiguiente riesgo de complicaciones asociadas; entre estas complicaciones se encuentra la falla respiratoria post extubación. La ventilación no invasiva (VNI) ha cobrado gran importancia como tratamiento de soporte respiratorio, ya que reduce el trabajo respiratorio y estabiliza las constantes vitales. Su principal ventaja es evitar la intubación endotraqueal. En la población pediátrica existe escasa bibliografía que describa su uso post extubación. Los autores de este estudio pretenden determinar a través de un estudio multicéntrico la tasa de éxito de la VNI post extubación  y los factores asociados al éxito o fracaso del procedimiento. Se denominó VNI de rescate la implementación por falla respiratoria aguda y VNI electiva, su aplicación en forma profiláctica.  El estudio se realizó  en un periodo de 2 años en 255 pacientes que superaron la prueba de ventilación espontanea. Las interfaces utilizadas  fueron faciales totales  y oronasales en su mayoría, los equipos fueron ventiladores con software para VNI, intermedios y binivelados de flujo continuo. La estrategia ventilatoria consistió en mantener una PEEP y una FiO2 que le permitiera lograr una saturación sobre 92% y niveles de presión que logre volúmenes corrientes entre 8 y 10 ml/kg. Alcanzado el objetivo terapéutico se comenzó a disminuir los parámetros, rotar la interface y alternar con periodos de desconexión hasta el retiro definitivo del soporte respiratorio, todo según estabilidad clínica, gasométrica y radiológica. Se definió fracaso de la VNI la necesidad de intubación endotraqueal en las primeras 48 horas según criterios de cada unidad. El criterio de fracaso se consideró según las horas en que se produjo la falla: inicial (primera hora), precoz (entre 1 y 12 horas) o tardía (mayor de 12 horas). Entre estas causas se encontraron la progresión de la dificultad respiratoria, hipoxemia, deterioro del sensorio, obstrucción de la vía aérea, alteraciones hemodinámicas e incapacidad de protección de la vía aérea. Al realizar el análisis estadístico se concluyó que la VNI electiva tuvo casi un 73% de éxito, porcentaje no despreciable. La VNI de rescate tuvo un 68% de éxito. En relación a la interface la más utilizada se destacó la total face y el mayor porcentaje de ventiladores fueron aquellos con software para compensar fugas. En relación a los modos ventilatorios la mayoría utilizo presión de soporte y el menor porcentaje en CPAP. Del total de fracasos el 60% lo hizo en forma tardía y un 20 % en forma precoz, donde la progresión de la dificultad respiratoria y la obstrucción de la vía aérea se constataron como las causas más frecuentes, destacando además los pacientes con alteraciones neurológicas e inmunocomprometidos. La mortalidad general fue de un 4,4%.

Principales problemas relacionados con el estudio

Los autores indicaron que la naturaleza retrospectiva del trabajo lo condiciona a ser más susceptible a errores y sesgos. Además, al ser un estudio multicéntrico, se desconoce cómo se trató a cada paciente por su patología de base en cada una de las unidades participantes. Otra de las limitaciones de este estudio consiste en que no se trata de un trabajo aleatorizado y controlado, y carece de un grupo control de pacientes que no recibieron VNI para prevenir la reintubación. En este sentido, los pacientes que recibieron VNI pueden no haber necesitado ningún tipo de presión positiva, y esto puede haber influenciado los resultados finales. Por último, se debe considerar una limitación semántica, ya que, al ser los autores de 4 hospitales distintos, cada uno manejaba terminología propia de cada unidad para asignar los eventos de la VNI.

Análisis final y conclusiones

El uso de VNI posterior a la extubación podría ser una herramienta útil para evitar nuevamente la  intubación y conexión a VMI. La indicación más frecuente fue por insuficiencia respiratoria aguda baja en niños previamente sanos. Los mayores fracasos se encontraron en pacientes inmunocomprometidos y con antecedentes neurológicos en relación con  otras comorbilidades. Al comparar con pacientes sin secuelas previas las tasas de fracaso fueron similares, tolerando menos horas de VNI  y mayor estadía en la UCIP. La interface total face es la preferida por su comodidad y por evitar el riesgo de lesiones en el puente nasal. Es importante realizar más estudios en relación a este tema así como también el tipo de ventilador más efectivo que responda a las exigencias del paciente pediátrico.

Puede descargar el artículo  original completo en: BONORA

Categorías:Articulos

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