VM en posición prona en niños

Debe implementarse de manera protocolizada y por personal entrenado.

En la actualidad la aplicación precoz y prolongada (≥16 horas al día) de la VM en posición prona busca mejorar el desenlace (ya no como medida heroica en hipoxemia refractaria), en especial en pulmones con mayor potencial de reclutamiento (edema, atelectasia). La meta es evitar VILI (y por tanto, disminuír la mortalidad).

En 2013, el estudio multicéntrico francés PROSEVA Study Group demuestra, por primera vez, una disminución de la mortalidad del 50% al día 28. El diseño incluyó nuevas características:

  • Utilización de VM protectora (VT 6 ml/kg de peso corporal ideal como punto de partida, junto con Pplat <30 cmH2O).
  • Inclusión de pacientes con SDRA grave, definido como una PaO2/FiO2 <150 mmHg con PEEP ≥5 cmH2O y FiO2 ≥60%.
  • Empleo de un período de estabilización de 12-24 horas antes de la aleatorización, lo que permitió seleccionar a los pacientes con SDRA que no mejoran sólo con la estrategia de ventilación protectora habitual, e identificar aquellos con atelectasia o edema pulmonar hidrostático como importantes contribuyentes a la hipoxemia aguda.
  • RNM durante las primeras 48h
  • Protocolo de retirada de la VM que incluyó la interrupción estandarizada de la sedación.
  • PEEP 5-8 para un FiO2 ≤0.5. Solo se usa PEEP >12 si el FiO2 es ≥0.8.

En niños, el consenso PALICC 2015 si bien no recomienda el uso rutinario de VM en posición prona en niños, puede ser considerada en casos de PARDS grave.

El estudio PROSpect (PRone and OScillation PEdiatric Clinical Trial, en ejecución) incluye niños con PARDS grave, según definición PALICC (imagen del tórax consistente con enfermedad parenquimal pulmonar aguda y un IO ≥16, ó un OSI ≥12.3 en caso no se disponga de una gasometría), dentro de las primeras 48 horas del diagnóstico (por el mayor potencial de reclutamiento).

Comparto la lista de verificación para la realización del cambio de posición (protocolo PROSpect)

A. Preparación

En <8 años: Conseguir cojines (de espuma o egg crate, u otro material que disipe la presión), de dimensión personalizada según el tamaño de la cabeza, tórax, pelvis, fémur distal y extremidades inferiores del paciente, evitando que el abdomen quede comprimido contra el lecho.

(No se requieren cojines en niños ≥ 8 años)

Chequear la posición del TET en una Rx tórax AP (en supino). Asegurarse que la punta del TET esté por debajo de 1/3 de la tráquea torácica.
Revise (y refuerce si es necesario) la fijación del TET, vías, sensor del pulsioxímetro.

• Si es necesario recoloque la fijación del TET en el labio superior, no fijar a una esquina de la boca para prevenir necrosis por presión

• Las secreciones orales pueden estropear la fijación del TET. Colocar una cinta protectora adicional de plástico sobre la fijación del TET (adhesivo) para asegurarlo.

Si el niño recibe RNM, brindar protección ocular, específicamente limpiar, lubricar, y cubrir ambos ojos.
Si el paciente está en HFOV, colocar un apósito transparente sobre la superficie anterior de las prominencias óseas (para proteger la piel de lesiones por fricción).
Mover los electrodos de EKG hacia zonas laterales de brazos y cadera.
Quitar la ropa alrededor del tórax y abdomen
Enrollar y asegurar la sonda urinaria en el muslo interno
Succionar la orofaringe

• Si el TET es succionado, retrasar el giro hasta que se retorne a los parámetros ventilatorios previos a la succión.

Cerrar temporalmente las líneas no esenciales y la sonda nasogástrica.
Chequeo final

• Revisar donde inicia y termina todo aquello adherido al paciente

• Ordenar las demás vías y el catéter urinario, evitando excesiva tensión.

Se puede considerar sedación previa al procedimiento de acuerdo a criterio del equipo tratante

B. Pronación

La enfermera a cargo debe llamar al terapista respiratorio y por lo menos a una enfermera más, y deben coordinar el giro.
Preplanificar quien será responsable de cada función (cabeza/TET: terapista respiratorio, tórax/brazos: enfermera 1, caderas/piernas: enfermera 2).
Revisar la técnica:

a) Lactante y pre-escolar: levantarlo (levitar), girar 45°, pausa/ reevaluación, girar a prono, levitarlo para colocar los cojines debajo del paciente

b) Niño: “momia”

• Usar todas las sábanas debajo del paciente para deslizarlo hacia el extremo de la cama (el opuesto al VM).

• Colocar una nueva sábana deslizante (solera) sobre el paciente (y encima posicionar los cojines torácico y pélvico, si es un niño <8 años).

• Colocar una nueva sábana cubriendo por entero al paciente

• Crear un efecto momia metiendo los bordes de la sábana por debajo del paciente

• Girar al paciente 45° (hacia el VM), pausar/ reevaluar, posicionar en prono sobre una sábana nueva y cojines, retirar la ropa de cama usada previamente.

Durante el giro mantener la cabeza del paciente alineada con el resto del cuerpo. Evitar la hiperextensión.

• Mantener los brazos cerca del torso

• Los dedos del pie de la pierna en posición más alta deben apuntar en la dirección del giro

El paciente es rotado hacia el VM (sin desconectarlo del ventilador). Se puede manipular el FiO2 para mantener la meta de SatO2 durante el giro. Los demás parámetros ventilatorios se mantienen constantes hasta 1 hora posterior al giro y luego de realizar una gasometría.
Hablar al paciente durante el giro

C. Inmediatamente después de la pronación

Reevaluar todos los tubos, sondas, vías (fijación, permeabilidad).
Reevaluar SatO2, PA, ritmo cardiaco, sonidos respiratorios.
Reevaluar fugas de aire a través del TET/ traqueostomía. Si es necesario reajustar el volumen del cuff, posición de la cabeza, ó VT para asegurar una ventilación adecuada.
Desclampar/ reconectar las vías/ sonda nasogástrica.
Posición del paciente:

• Lateralizar la cabeza, colocar cojín (de material disipante de presión) bajo cabeza y oreja

• Colocar un apósito absorbente bajo la boca para contener el drenaje de secreciones naso/ orofaríngeas.

• Niño <8 años: evitar flexión/ extensión excesiva en la columna, amortiguar el tórax superior y la pelvis usando una almohadilla de espuma ó un cojín de eggcrate enrollado, permitiendo que el abdomen protruya.

• En adolescentes mujeres: chequear que los pezones/ mamas no estén pellizcados. En varones: chequear que pene y escroto no estén presionados.

• Flexionar los brazos hacia arriba

• Elevar rodillas y pies (para que no hagan contacto con la cama) usando un rodete o cojín bajo el fémur distal y bajo los miembros inferiores

• Chequear que todo dispositivo adherido al paciente (ejemplo: puerto del balón del TET) no haga presión contra la piel, y que la piel no queda pellizcada de ningún modo (área periumbilical).

D. Reposicionamiento a Supino

El equipo tratante (enfermera, terapista respiratorio) coordinará el giro.

Las precauciones y técnicas descritas previamente aplican para los siguientes cambios.

Considerar en esta posición la realización diaria de la succión (2 horas antes de girar hacia prono).
Reevaluar fugas de aire a través del TET/ traqueostomía. Si es necesario reajustar el volumen del cuff, posición de la cabeza, ó VT para asegurar una ventilación adecuada.
Girar al paciente (hacia el lado contrario al VM) sin desconectarlo del ventilador. Prevenir la pérdida de volumen pulmonar. Si el paciente es desconectado se pueden usar maniobras de re- reclutamiento para reestablecer el volumen pulmonar.
Posición del paciente:

• Amortiguar la cabeza, colocar cojín (de material disipante de presión: almohada, cojín de gel).

• Elevar los talones (para que no hagan contacto con la cama) usando una almohada de tamaño apropiado

Link de descarga:

https://drive.google.com/file/d/1nyVqLeQRaSyLyLhL7lTqlVZ6eGetz914/view?usp=sharing

 

 

 

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