Parto Pretermino y el papel de la neuroprotección

Eugene Chang, associate professor. Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC 29492, USA

BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6661 

RESUMEN

El nacimiento prematuro es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal, y pese a los esfuerzos sustanciales su incidencia ha cambiado poco. Aunque sólo ligeramente se ha avanzado en la reducción de los nacimientos prematuros, el cuidado de los recién nacidos prematuros ha mejorado continuamente, por lo que la supervivencia de los nacidos a las 23 semanas de gestación es ahora común. Debido a que las mejoras en la supervivencia de los recién nacidos prematuros han superado la prevención del parto prematuro, el impacto de las complicaciones a largo plazo de estos sobrevivientes se reconoce cada vez más. Las consecuencias neurológicas de la prematuridad extrema van de defectos conductuales y cognitivos leves a discapacidad grave. La  Neuroprotección Perinatal tiene como objetivo reducir estos resultados.

La Organización Mundial de la Salud define el parto prematuro como la entrega que ocurre antes de las  37 semanas de gestación. La tasa mundial de parto prematuro fue en el 2010 del  11,1% (9-13.4%) con las tasas más altas en países en vías de desarrollo.

Hasta el momento, las únicas intervenciones efectivas para el parto prematuro es la prevención mediante el uso de progestinas y cerclaje en pacientes adecuadamente seleccionadas, dejar de fumar, límites en el número de embriones transferidos en la reproducción asistida y la reducción de parto prematuro electivo en embarazos sin complicaciones.

Consecuencias del desarrollo neurológico de la prematuridad incluyen parálisis cerebral, discapacidad intelectual severa, pérdida auditiva neurosensorial o ceguera, epilepsia, y los déficits conductuales y cognitivos más sutiles. Estos trastornos tienen un enorme impacto en las familias. En 2013, el costo de por vida para un niño nacido con parálisis cerebral se estimó en $ 1,1 millones en los EE.UU.

La parálisis cerebral se define como “un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causando limitación de la actividad que se atribuyen a trastornos no progresivos que se produjeron en el cerebro del feto o bebé en desarrollo”

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El parto prematuro, infección perinatal, y la insuficiencia útero-placentaria crónica que conduce a alteraciones en el crecimiento son otros factores importantes en el desarrollo de la parálisis cerebral. Las diferentes revisiones demuestran que prevalencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer en el parto. La edad gestacional es un predictor más fuerte de la parálisis cerebral que los problemas de crecimiento.

Otras consecuencias del desarrollo neurológico de la prematuridad incluyen: Disfunción motora (40-60% en prematuros menores de 32 semanas), La pérdida auditiva neurosensorial y ceguera (Visual y auditiva también están inversamente relacionados con edad gestacional y peso al nacer y su prevalencia se incrementa en el contexto de la hemorragia intraventricular o leucomalacia periventricular), Alteraciones cognitivas y académicas pueden ser las secuelas del desarrollo neurológico más frecuente de la prematuridad (57% en niños de 27 semanas)

Parto prematuro espontáneo está fuertemente asociado con la infección intra-amniótica ascendente, Los cultivos positivos de líquido amniótico se observan en el 20-30% de las mujeres con trabajo de parto prematuro. Más del 85% de los neonatos nacido a las 28 semanas de gestación o menos pueden tener corioamnionitis histológica. Además, la inflamación en la madre que se define por el aumento de los niveles de interleucina 6 en el líquido amniótico está asociada con resultados perinatales adversos. El feto también puede desarrollar una respuesta inflamatoria que conduce a la lesión neurológica en este contexto. Los fetos con respuesta inflamatoria sistémica tienen elevación de interleucina 6 en cordón umbilical que se asocia con leucomalacia peri ventricular.

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Dentro de las estrategias de prevención del parto prematuro se encuentran el uso de progesterona y los corticoides ante-natales, estos últimos con sobrada evidencia.

Actualmente, los agentes disponibles clínicamente para la neuroprotección prenatal son los corticosteroides y Sulfato de magnesio. El Sulfato de magnesio puede trabajar en parte, mediante la prevención de la excitotoxicidad mediada por receptor de glutamato, lo que conduce a la muerte de células progenitoras oligodendroglial. El sulfato de magnesio también puede prevenir la muerte celular neuronal.

 Tratamientos emergentes

N-acetilcisteína tiene propiedades antioxidantes y anti-inflamatorias que pueden ser útiles en la prevención del parto prematuro y la lesión cerebral perinatal.

Eritropoyetina es una citoquina primaria en la maduración de los glóbulos rojos, también es un agente neuroprotector prometedor. Esta citoquina tiene varias acciones que pueden ayudar a prevenir la lesión cerebral del prematuro. Disminuye la muerte celular, actúa como un agente anti-inflamatorio, aumenta la neurogénesis, y protege a los oligodendrocitos en desarrollo

La melatonina es endógenamente sintetizada a partir de la serotonina, un neurotransmisor y tiene múltiples funciones. Es un antioxidante muy eficaz y captador de radicales libres, y reduce la producción de citocinas proinflamatorias. Es un candidato atractivo para la neuroprotección debido a su capacidad para cruzar las barreras fisiológicas para llegar a compartimentos subcelulares.

Células madre de la sangre del cordón umbilical son un tratamiento prometedor. Sangre del cordón umbilical tiene una población diversa de células progenitoras y que pueden ser útiles para la neuroprotección del tallo.

Resumen de los tratamientos emergentes

Estos compuestos neuroprotectores candidatos requieren sustancialmente más estudio antes de que puedan ser utilizados clínicamente. Se espera que a corto plazo los marcadores que predicen el desarrollo futuro de secuelas neurológicas leves y graves puedan ser identificados. Esto sería de gran ayuda en futuros estudios y permitiría a la investigación traslacional más eficientes en el ámbito de la neuroprotección. También ayudaría a identificar compuestos y determinar tamaños de muestra adecuados para futuros ensayos aleatorios.

Comentario: La prevención del parto prematuro sigue siendo un problema en todo el mundo. Dada su tasa relativamente estable a nivel mundial y el aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros, se necesita atención que se dedique a la prevención de las secuelas de la prematuridad. Para tener éxito, el papel de la infección y la inflamación en el parto prematuro y la lesión cerebral en el recién nacido prematuro necesitan ser reconocidos. Además, el papel de la excitotoxicidad neuronal y sus lesiones necesitan ser entendidas, especialmente cuando se considera el potencial de sulfato de magnesio y otros agentes como neuroprotectores.

Para evitar las complicaciones del neurodesarrollo de parto prematuro, es necesario en primer lugar, un enfoque de dos frentes, la prevención del parto prematuro con intervenciones clínicamente probadas como el uso de progestinas y, en segundo lugar, el uso de fármacos neuroprotectores. Aunque varios fármacos neuroprotectores prometedores han sido identificados, se necesitan más estudios. Los médicos debemos ser conscientes de los medicamentos que están disponibles actualmente para la neuroprotección. El uso juicioso de los esteroides en las mujeres con riesgo de parto prematuro puede reducir las secuelas del desarrollo neurológico; estos medicamentos deben ser administrados de acuerdo con las directrices publicadas. Finalmente, sulfato de magnesio también se debe utilizar para los protocolos de neuroprotección.

Dr. Marco Rivera Meza Medico – pediatra

 

 

 

 

 

 

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