Sepsis neonatal: una cuestión de edad que necesita nuevas respuestas

Fuente: Elizabeth Molyneuxa, Al Gestb: Neonatal sepsis: an old issue needing new answers. The Lancet Infectious Diseases Volume 15, Issue 5, May 2015, Pages 503–505

El conocimiento de la fisiopatología de la sepsis está aumentando, pero la dificultad es cómo utilizar este conocimiento para mejorar los resultados clínicos en los pacientes con sepsis. ¿Por qué es difícil? En primer lugar, como se ha señalado por Jonathan Cohen y sus colegas en la Comisión, (1) el diagnóstico no es sencillo, especialmente en los recién nacidos. La mayoría de los bebés que desarrollan sepsis nacen en los centros de salud con pocos recursos que no están disponibles y el diagnóstico tiene que ser hecho clínicamente. En los países de altos ingresos la prevalencia de la sepsis neonatal es 1-4 de cada 1000 nacidos vivos. (2) En el sur de Asia, África subsahariana y América Latina la incidencia global es de 7- 6%  y la tasa de letalidad es 9 · 8%, que asciende a 670 000 muertes (3) A nivel Mundial las muertes por sepsis neonatal son el doble de este número. OMS y los médicos que trabajan en entornos de bajos ingresos han desarrollado algoritmos clínicos de diagnóstico: a pesar de estos algoritmos que tienen una alta sensibilidad, su especificidad es baja. (4) Sabiendo lo rápido que los recién nacidos con sepsis se pueden deteriorar, los médicos tienden a ser cautos y tener un bajo umbral para la administración de antibióticos. Incluso con acceso completo al laboratorio apoyar el diagnóstico no es fácil; biomarcadores como la proteína C reactiva y la procalcitonina no son fiables. La infección es un estado dinámico; los niveles de biomarcadores son dependientes del tiempo, pero rara vez saben qué etapa una infección ha alcanzado en un bebé en particular.

Los hemocultivos toman tiempo y pueden no ser útiles; muestreo de los recién nacidos no son fáciles y volúmenes de sangre para cultivo pueden ser pequeños. Lamentablemente la contaminación de las muestras neonatales es común, y la interpretación de los resultados del cultivo, tales como Staphylococcus epidermidis todavía se basa en el criterio clínico. Algunos factores de riesgo y las medidas preventivas son peculiares a los recién
nacidos.

Existen maneras sencillas y rentables para prevenir infecciones neonatales, empezando con un buen cuidado prenatal para la madre, que necesita apoyo nutricional, la protección contra la enfermedad aguda como la malaria, el manejo de enfermedades crónicas como la hipertensión, la inmunización contra el tétanos, grupo de profilaxis B estreptococos, y la prevención de la transmisión del VIH. En la madurez pulmonar prenatal ayudan los esteroides cuando se prevé un parto prematuro. Se necesitan antibióticos profilácticos para prevenir la infección causada por la rotura prolongada de las membranas.

El parto debería tener lugar en un ambiente limpio, bien equipado y con un personal calificado y los cuidados del cordón tiene que ser impecable. Los recién nacidos necesitan calor y la lactancia temprana. A pesar de estas medidas, los bebés prematuros y enfermos nacen y estudios en la última década han ayudado a desentrañar algunos de los motivos de su susceptibilidad a la infección.

Al nacer, el bebé recién nacido sale del útero donde la actividad inmunogénica excesiva es indeseable, a un ambiente rico en microbios que necesita una respuesta inmunológica. El estado hiporrespuesta inicial cambia gradualmente a medida que se desarrolla una capacidad inmune adaptativa. Los anticuerpos maternos se transfieren en el tercer trimestre y, como tal, los bebés prematuros reciben menos protección que los recién nacidos maduros.

Badurdeen y sus colegas (5) argumentan que el agotamiento de la arginina es esencial para la supresión inmune innata durante la primera colonización intestinal, es clave para la incapacidad del neonato para elevar una respuesta inmune adecuada, especialmente a los microbios intestinales derivados. Un ensayo (6) de L-arginina oral dado durante los primeros 28 días a los recién nacidos menores de 32 semanas mostró una reducción del 76% de la enterocolitis necrotizante.

Los bebés prematuros son deficientes en la inmunoglobulina G, pero una revisión Cochrane (7) de la inmunoglobulina intravenosa para prevenir infecciones neonatales reportadas sólo mostró una reducción del 4% en la infección grave y ninguna reducción en la mortalidad. (7)

La lactoferrina es un constituyente del calostro y la leche materna. Lactoferrina Suplementaria dada a los bebés prematuros redujo la sepsis de aparición tardía, la eficacia se mejoran con probióticos añadidos (riesgo relativo 0 · 27; IC del 95%: 0 · 12-0 · 60). La calidad de los estudios se consideró pobre o moderada. (8) 60% del zinc que el feto reciba se transfiere en el último trimestre del embarazo y, como tal, este elemento podría ser deficiente en los bebés prematuros.

El uso Profiláctico de zinc oral ha sido administrado a los bebés prematuros, en donde se reportó una reducción de las infecciones y la mortalidad. (9)

Las Plaquetas fetales se derivan de megacariocitos del hígado, y son funcionalmente diferente de plaquetas derivadas de la médula. Andrés y sus colegas (10) revisaron el papel de las plaquetas en la infección y la conclusión de que las plaquetas neonatales tienen un papel fundamental en la protección contra la sepsis. Las plaquetas tienen ambas actividades antimicrobianas directos e indirectos: Que fagocitan patógenos, función de liberación de microbicidas, y sellan a los patógenos mediante la agregación plaquetaria a su alrededor y tiene una producción de mediadores solubles para destruir las células infectadas (10) Detrás de estas deficiencias e inmadurez esta la variabilidad genética que afecta la susceptibilidad y la severidad de las infecciones de patógenos específicos. (11) En el futuro los llamados son a la necesidad de una medicina personalizada.

El tratamiento está dirigido a erradicar la causa de la infección, el apoyo a las funciones corporales, y a la respuesta del huésped. El tratamiento antibiótico empírico es de amplio espectro hasta que la terapia pueda ser guiada por los resultados del cultivo de sangre. A nivel mundial, las infecciones por bacterias Gram-negativas están aumentando y la resistencia a los medicamentos está aumentando de manera constante. La OMS recomienda tanto bencilpenicilina y gentamicina o una cefalosporina de tercera generación. En los centros de altos ingresos, donde se realizan muchos procedimientos invasivos, en vista del aumento del riesgo de infección nosocomial estos procedimientos podrían causar, por sí solos que estos fármacos podrían ser insuficientes, y la vancomicina o carbapenems pudieran ser necesarios. Los bebés enfermos necesitan apoyo en el mantenimiento de la nutrición, la ventilación, la oxigenación, control de la temperatura, la ingesta de líquidos, y la circulación. La terapia con antibióticos es de 14-21 días, pero cursos más cortos (10 días) se han utilizado con éxito. (12) Las terapias adyuvantes como los esteroides en dosis bajas, concentrados de granulocitos, proteína C, pentoxifilina y hemoperfusión todos se han intentado, pero los resultados no son convincentes suficiente para utilizarlos en las principales políticas de tratamiento de línea.

El tratamiento más temprano comienza, mejor; pero muchos niños enfermos en los países de bajos ingresos viven lejos de la atención hospitalaria. Por lo tanto el manejo de casos de comunidad de recién nacidos con sepsis se está haciendo en seis de 42 países de bajos ingresos encuestadas. (13) Esta iniciativa podría salvar muchas vidas.

A medida que el conocimiento de la fisiopatología de la sepsis mejora, el número de posibles intervenciones terapéuticas se incrementará, pero no hay una varita mágica que esté en el horizonte. En muchas partes del mundo, los trabajadores de la salud han tenido oportunidad de entrenar en neonatología y no se les da el espacio, equipo o mano de obra necesaria para proporcionar una buena atención neonatal esencial. La necesidad inmediata del mundo es llevar a la práctica generalizada aquellas intervenciones que se sabe que funcionan.

Bibliografía

  1. J Cohen, J-L Vincent, NKJ Adhikari, et al. Sepsis: a roadmap for future research Lancet Infect Dis, 15 (2015), pp. 581–614

  2. BJ Stoll Infections of the neonatal infant RE Behrman, KR, HB Jenson (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics (17th edn.), Saunders, Philadelphia (2004), pp. 623–624
  3. AC Seale, H Blencowe, AA Manu, for the pSBI Investigator Group, et al. Estimates of possible severe bacterial infection in neonates in sub-Saharan Africa, south Asia, and Latin America for 2012: a systematic review and meta-analysis Lancet Infect Dis, 14 (2014), pp. 731–741
  4. The Young Infants Clinical Signs Study Group Clinical signs to predict severe illness in children less than 2 months: a multicentre study Lancet, 371 (2008), pp. 135–142
  5. S Badurdeen, M Mulongo, J Berkley Arginine depletion increases susceptibility to serious infections in preterm newborns Pediatr Res, 77 (2015), pp. 290–297
  6. HJ Amin, SA Zamora, DD McMillan, et al Arginine supplementation prevents necrotising enterocolitis in the premature infant J Pediatr, 140 (2002), pp. 423–431
  7. A Ohlsson, JB Lacy Intravenous immunoglobulin for preventing infection in preterm and/or low birth weight infants Cochrane Database Syst Rev, 7 (2013) CD000361
  8. M Pammi, SA Abrams Oral lactoferrin for the prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants Cochrane Database Syst Rev (2010) CD007137.
  9. G Terrin, RB Canani, A Passariello, et al. Zinc supplementation reduces morbidity and mortality in low-birth-weight preterm neonates; a hospital-based randomised placebo controlled trial in an industrialised country Am J Clin Nutr, 98 (2013), pp. 1468–1474
  10. O Andres, P Schulze, CP Speer Platelets in neonates: Central mediators in haemostasis, antimicrobial defence and inflammation Thromb Haemost, 113 (2015), pp. 3–1
  11. S Esposito, A Zampiero, L Lorenza Pugni, et al. Genetic polymorphisms and sepsis in premature neonates PLoS One, 9 (2014), p. e101248
  12. NB Mathur, P Kharod, S Kumar Evaluation of duration of antibiotic therapy in neonatal bacterial meningitis: a randomized controlled trial J Trop Pediatrics (2015) http://dx.doi.org/10.1093/tropej/fmv00 published online Feb 13.
  13. K Rasanathan, M Muñiz, S Bakshi, et al. Community case management of childhood illness in sub-Saharan Africa—findings from a cross-sectional survey on policy and implementation J Glob Health, 4 (2014), p. 020401

Comentario: La sepsis neonatal es una de las grandes materias no resuelta en la neonatología actual, al no contar con pruebas específicas que nos ayuden a realizar un diagnóstico preciso incurrimos en el riesgo de sobre medicalizar o de omitir errores en el diagnostico y / o tratamiento. Solamente una combinación de identificar factores de riesgo y diversas pruebas de laboratorio nos acercará al diagnóstico. Aún así una vez desarrollado el proceso séptico las medidas terapéuticas podrían ser insuficientes, de ahí la necesidad de que emergan nuevas modalidades de tratamiento. Hasta el momento la lactoferrina bovina es una de las terapias prometedoras por sus múltiples beneficios que poco a poco se están estudiando y se están implementado. Otras modalidades han demostrado poca eficiencia en estudios controlodas. El uso de probióticos ha demostrado su gran utilidad en pacientes prematuros que han desarrollado enterocolitis necrotizante, a pesar de ello no hay consenso en su seguridad. Creemos que todavía hay mucho camino que recorrer en este campo mientras seguiremos enfrentando las dificultades tanto de diagnóstico como tratamiento

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