RETINOPATÍA DEL PREMATURO ASOCIADA CON ALTAS CONCENTRACIONES DE OXÍGENO: UNA REVISIÓN NARRATIVA

Alejandra De Santos Macías 1,2

1 Licenciada en Enfermería; 2 Maestría en Administración de Hospitales y Servicios de Salud (M.A.H.S.S.)

¿Cómo citar este artículo?

De Santos A. Retinopatía del prematuro asociada con altas concentraciones de oxígeno: una revisión narrativa. RELAPED. 2020: 1(2). Disponible en: https://relaped.com/retinopatia-del-prematuro-asociada-con-altas-concentraciones-de-oxigeno-una-revision-narrativa/


RESUMEN

El dilema del oxígeno en neonatología es sumamente interesante, pero a su vez frustrante , a pesar de su uso en forma generalizada en los recién nacidos prematuros, aún no se conoce la dosis óptima para cada niño, ni para cada momento de su evolución, debido a que el oxígeno no solo es un gas, sino, un fármaco con sus indicaciones, dosis, efectos adversos y necesidades de monitorizar, ya que se debe evitar la retinopatía del Prematuro asociada a altas concentraciones de oxígeno.

La ROP  está emergiendo como una causa importante de ceguera en niños prematuros, diversos estudios han demostrado que la disminución de oxígeno en las unidades de cuidados intensivos neonatales reducirá la incidencia de ceguera por ROP. Siendo esta, la principal causa de ceguera infantil prevenible y es una enfermedad que está siendo investigada constantemente debido al reciente aumento de supervivencia de neonatos prematuros.

Palabras claves: Retinopatía, Prematuro, Oxígeno (Fuente: DeCs)


INTRODUCCIÓN

El oxígeno se descubrió hace más de 200 años y se ha administrado a más recién nacidos en el mundo que cualquier otro tratamiento neonatal . Sin embargo, todavía no sabemos definitivamente cuál es la dosis aconsejable, o cuántos niños realmente lo necesitan en relación con las variaciones  de la enfermedad, edad gestacional y posnatal. Pero durante muchos años hemos sabido  que “demasiado oxígeno ” lesiona la retina dando pauta a la retinopatía (1).

El oxígeno es el fármaco más utilizado en la atención neonatal para el soporte respiratorio. El uso generalizado de oxígeno sin restricciones en los recién nacidos prematuros comenzó a principios de la década de 1940 en respuesta a observaciones que inspiraron oxígeno y mejoraron el patrón respiratorio irregular de los bebés prematuros,  condujo a la primera epidemia de Retinopatía en el prematuro en 1942 por Terry. En 1951, se sugirió que el uso de oxígenoestaba asociado con la Retinopatía .  (2)

En 1953 aproximadamente 10 mil bebés prematuros en todo el mundo estaban cegados . El primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para estudiar la retinopatía del prematuro  comenzó en 1953, el cual incluyó lactantes con peso menor a 1500 gr que fueron manejados con un FiO2 menor a 50%,  uno de los centros informó que se evita la ceguera si el oxígeno no superaba el 40%.  (3)

Dos  de las enfermedades producidas por el uso de oxígeno en los prematuros son la Retinopatía de la Prematurez (ROP) , y la Displasia Broncopulmonar  (DBP). Ambas patologías se encuentran relacionadas con los efectos tóxicos d el Oxígeno . La tasa de mortalidad de retinopatía del prematuro por altas concentraciones de oxígeno sobre la base de conocimientos actuales,  debemos tratar de evitar tanto la hipoxemia como la hiperoxemia en la clínica práctica diaria .  En general los valores de PaO2 de 50 a 80 mmHg son adecuados para satisfacer las demandas metabólicas y limitar necesidad de altas concentraciones de oxígeno suplementario que podrían causar daño pulmonar.  (4)

La Organización Mundial de la Salud  reportó que cada 15 millones de neonatos nacen de forma prematura (antes de las 37 semanas de gestación y con peso inferior 2000 kg), y mueren un millón de recién nacidos prematuros con Retinopatía  convirtiéndose en la principal causa de ceguera de mortalidad neonatal y la segunda causa de mortalidad infantil en el mundo . (5)

La retinopatía del prematuro (ROP ) es un trastorno vaso-proliferativo grave que afecta principalmente a los neonatosprematuros. Primero se describió como “fibroplastía retrolental” debido a la apariencia blanca de la pupila de prematuros que sobrevivieron, pero eran ciegos . El uso de oxígeno se redujo después del estudio de Kinsey , que asignó a los neonatos prematuros a un suministro de oxígeno de más del 50% o menos del 40% . Es una anomalía del desarrollo de la retina que ocurre en niños prematuros, la cual se debe a una angiogénesis anormal, en la que los vasos sanguíneos retinianos dejan de crecer y desarrollarse. (6)

La causa principal seria desde luego el suplemento de oxígeno que es un elemento importante en las unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Requiriendo una vigilancia rigurosa para minimizar toxicidad pulmonar a consecuencia de Hipoxemia o Hipoxia. Estudios respaldan que un nivel elevado de oxígeno que condiciona estrés oxidativo, podría ser el mecanismo que dañe a la retina del neonato prematuro en desarrollo. (1)

Siendo esta una de las causas más frecuentes de ceguera en el prematuro, desde la unidad de cuidados intensivos Neonatale s. Asociado con el uso controlado de oxígeno y monitoreo de pulso con alarma de 88% a 95% con suministro de oxígeno.(7)

La retinopatía es considerada una morbilidad significativa en los recién nacidos prematuros, es la causa más común de discapacidad visual y ceguera en niños prematuros. El control estricto de la Oxigenoterapia  y la prevención de la hipoxia intermitente son las claves en la prevención de Retinopatía .(8)

En la actualidad, el nivel de oxigenación en el recién nacido se mide de dos maneras: gases en sangre arterial (PaO2) y monitorización de la oximetría de pulso (SpO2). En muchos lugares no se mide cuidadosamente la dosis de oxígeno (FiO2) durante el tiempo en que se administra a los niños prematuros, debido a la falta de mezcladores.  Pero sean cuales fueren las lagunas de nuestros conocimientos actuales , usando un mezclador de oxígeno y midiendo la oxigenación (monitor de SpO2) “aumentan las evidencias “. De este modo, el niño no quedará expuesto a elevados niveles de oxigenación, decididamente anormales, y la FiO2 podrá disminuirse tan rápidamente como fuera necesario, según la tolerancia del niño. (1)

Un estudio caso control retrospectivo, revisó los expedientes clínicos de 60 recién nacidos prematuros con ROP  (casos) y 120 recién nacidos prematuros sin ROP (controles). Al llevar el análisis del mismo estudio se encontró que los factores relacionados con la terapéutica que incrementan el riesgo de retinopatía fueron las concentraciones altas y prolongadas de oxígeno (≥ 7  días) en cualquiera de sus modalidades, aplicación de surfactante y aplicación de fototerapia.  (9)

Los recién nacidos prematuros son más susceptibles a los efectos de la toxicidad de oxígeno debido a los déficits de desarrollo en las defensas antioxidantes y las deficiencias en el desarrollo de la capacidad para generar respuestas antioxidantes rápidas a la hiperoxia. (2)

La retinopatía puede ser causada por diversas patologías, que a menudo conducen a la formación de neurovascularizacion pre retina . Un modelo muy común y bien establecido para estudiar los mecanismos angiogénicos tanto normales como patológicos en la retina, es el modelo de retinopatía inducida por oxígeno en ratones. Basándose en la exposición al oxigeno durante el desarrollo vascular de la retina, lo que lleva un agrietamiento de los capilares retinianos dando lugar a una retinopatía, por altas concentraciones de oxígeno. (10)

Los estudios en modelos de animales  han sugerido que la retinopatía del prematuro ocurre en dos fases. La fase I que está asociada con los niveles más altos de oxígeno en sangre y tejidos del recién nacido prematuro; sigue al nacimiento prematuro en el aire ambiental exacerbado por oxígeno suplementario . Se cree que el aumento de los niveles de oxígeno da como resultado regulación negativa con una vascularización retardada. La fase II consiste en una respuesta vasoproliferativa después del desarrollo reducido de vasos sanguíneos en la fase I.(11)

El uso bajo de niveles de oxígeno (85 a 94%), en el neonato prematuro era  muy beneficioso para la prevención de ROP, sugiriendo que se incrementa en forma progresiva y según la edad del neonato. Se podría afirmar  que, a pesar de falta de evidencia de nuestra realidad, que el utilizar O2 en bajo nivel e incrementarlo de forma gradual, y adaptarlo a nuestros protocolos de manejo de niños prematuros en UCIN , es muy beneficioso para disminuir considerablemente la morbilidad visual que es la ROP  en prematuros. (12)

Por lo tanto, es imposible la práctica clínica basada en la evidencia. Sin embargo, dado que tantos niños prematuros reciben oxígeno y se controlan con monitores de SpO2, debemos esforzarnos en identificar y tratar de erradicar malas prácticas en el uso de oxígeno en niños prematuros.

 

DISCUSIÓN

En la actualidad la retinopatía del prematuro es lamentablemente y crecientemente un problema global, una complicación persistente riesgo en niños de edad gestacional baja (prematuros ≤ 28 SDG) y en niños pretérmino de bajo peso.

La retinopatía es la causa más frecuente de ceguera, pero la evolución visual tras la retinopatía del prematuro es desfavorable incluso si no se trata. De acuerdo con estudios ya mencionados, encontramos que el uso de altas concentraciones de oxígeno influyen en el desarrollo y gravedad de la retinopatía, indicando la necesidad de adoptar protocolos bien establecidos para el control y la forma de administración de oxígeno en el prematuro.

Además, no se ha medido bien el modo sistemático, incluso hoy en día con monitores de SPO2. Sin embargo, el oxígeno es uno de los tratamientos que se emplean cada vez con más frecuencia en las unidades de Cuidados intensivos Neonatales , muchas veces sin límites ni control. Se pasa a recomendar saturaciones de oxígeno más bajas sin disponer de un ensayo controlado fidedigno, podemos estar condenando a la muerte un número mayor de niños prematuros de los que se podrían salvar de la ceguera por retinopatía. Se desconoce cuál es la cantidad de oxígeno óptima o ideal para los niños prematuros.

REFERENCIAS

  1. Sola A, Chow L, Rogido M. Retinopatía de la prematuridad y oxigenoterapia: una relación cambiante. An Pediatría. 1 de enero de 2005;62(1):48-63.
  2. Tipple TE, Ambalavanan N. Oxygen Toxicity in the Neonate: Thinking Beyond the Balance. Clin Perinatol. septiembre de 2019;46(3):435-47.
  3. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of retrolental fibroplasia; a clinical approach. Med J Aust. 14 de julio de 1951;2(2):48-50.
  4. Villamayor RM. «Oxigenoterapia en neonato» un problema aun no resuelto. Pediatría Asunción. 2016;43(3):237-45.
  5. Sausa MRG, Saavedra SDPS, Maguiña IGLD. FACTORES DE RIESGO QUE INCIDEN EN LA RETINOPATÍA DEL PREMATURO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN UN HOSPITAL DEL MINISTERIO DE SALUD. Salud Vida Sipanense. 19 de septiembre de 2016;3(1):6-19.
  6. Higgins RD. Oxygen Saturation and Retinopathy of Prematurity. Clin Perinatol. septiembre de 2019;46(3):593-9.
  7. Askie LM. Meta-analysis of Oxygenation Saturation Targeting Trials: Do Infant SubgroupsMatter? Clin Perinatol. septiembre de 2019;46(3):579-91.
  8. Hoffman SB, Terrell N, Driscoll CH, Davis NL. Impact of High-Flow Nasal Cannula Use on Neonatal Respiratory Support Patterns andLength of Stay. Respir Care. octubre de 2016;61(10):1299-304.
  9. Rojas AL. Factores de riesgo asociados a Retinopatía del Prematuro en Recién Nacidos atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera «La Mascota», Enero 2015 a Abril 2018 [Internet] [other]. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua; 2018 [citado 1 de mayo de 2020]. Disponible en: https://repositorio.unan.edu.ni/10309/
  10. Liegl R, Priglinger C, Ohlmann A. Induction and Readout of Oxygen-Induced Retinopathy. Methods Mol Biol Clifton NJ. 2019;1834:179-91.
  11. Colaizy TT, Longmuir S, Gertsch K, Abràmoff MD, Klein JM. Use of a Supplemental Oxygen Protocol to Suppress Progression of Retinopathy of Prematurity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1 de febrero de 2017;58(2):887-91.
  12. Arévalo G, Mónica C. Efectividad del uso de bajo nivel de oxígeno para la prevención de la retinopatía en prematuros. Univ Priv Norbert Wien [Internet]. 7 de julio de 2018 [citado 1 de mayo de 2020]; Disponible en: http://repositorio.uwiener.edu.pe/handle/123456789/2029

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